健保破兆元時代來臨 賴清德推困難手術提給付不同工不同酬

總統賴清德今（25）出席台灣外科醫學會年會致詞，正式宣告我國健保制度邁入「破兆元時代」。今年健保總額首度突破新台幣1兆元大關，達1.02兆元，創歷史新高。賴清德強調，政府將透過制度與資源調整維持醫療體系穩定運作，並明確提出兩大改革方向：針對困難手術提高給付標準，推動「不同工不同酬」政策，使醫療人員付出與報酬更為匹配。此舉旨在解決長期以來醫療人力短缺、基層醫療疲於應付高風險手術的困境，同時因應人口高齡化加速醫療支出攀升的挑戰。賴清德指出，健保總額年增率已從過去的8%降至近年4.5%，必須精準調配資源才能確保制度永續，避免未來出現財務危機。此政策呼應醫療界多年訴求，將成為健保改革關鍵里程碑。

健保總額破兆元 經濟結構與醫療需求雙重變革

健保總額突破1兆元，標誌著台灣醫療體系進入全新階段。根據衛福部統計，2023年健保總額達1.02兆元，較2010年成長逾一倍，年均成長率約5.2%，遠高於GDP增速。此現象背後反映三重結構性變革：首先，人口高齡化加速，65歲以上人口佔比達20.7%，慢性病照護需求驟增；其次，醫療科技進步使精密檢查與手術普及，如3D列印導航手術、基因治療等高成本技術納入給付；第三，醫療人力供需失衡，每萬人醫師數僅2.8人，低於OECD平均3.2人，導致醫師超時工作與流失問題加劇。衛福部次長王必勝坦言，過去健保給付標準未能反映手術複雜度，例如心臟搭橋手術耗時4小時以上，但給付僅為一般手術的1.3倍，難以吸引人才投入高風險領域。此現象已引發醫療界連署要求改革，台灣外科醫學會理事長林肇堂指出：「醫師在手術台前承受的風險與壓力，與現行給付嚴重脫鉤，導致優秀醫師轉向私立醫院或海外發展。」

不同工不同酬政策 深化醫療人力分配與品質提升

賴清德提出的「不同工不同酬」政策，核心在建立動態給付機制，以手術難度、風險指數與耗時作為計算基礎。具體而言，將參考日本「醫療技術料」制度，將手術分為五級：一級為常見小手術，二級為需特殊器械，三級為高風險手術，四級為複雜器官移植，五級為極高風險神經外科手術。以腦部動脈瘤手術為例，現行給付約15萬新台幣，但實際耗時5小時以上、需神經外科與麻醉科雙專科協作，未來將調升至25萬以上。醫療界評估，此政策將使高風險手術醫師收入提升20%-30%，有效緩解醫師流失問題。更關鍵的是，政策將結合「醫療品質指標」，如術後併發症率、患者滿意度等，避免給付提高後流於形式。台灣醫院協會秘書長林祖傑強調：「不同工不同酬不是單純加薪，而是建立以品質為核心的價值評估系統，讓資源真正流向提升醫療安全的領域。」此舉更可望引導醫學生選擇基層醫療與高風險科別，彌補現有醫療人力分布不均的缺口。

政策落地挑戰 財務永續與制度協調需精密規劃

儘管政策方向明確，但實施面臨三大挑戰：首要為財務壓力，健保總額年增率已降至4.5%，若困難手術給付提高20%，恐使年度赤字擴大至300億元。衛福部已啟動「健保精算報告」，規劃透過調升部分民眾自付比例（如牙科、眼科手術）與嚴格審查非必要醫療來平衡。其次為制度整合，需建立跨部會協調機制，由健保署、衛福部與醫療學會共同制定手術難度評分標準，避免地方醫院因標準不一產生爭議。第三為醫師教育配套，將在醫學教育中納入「高風險手術成本分析」課程，培養醫師精準評估手術難度的能力。國際經驗顯示，韓國2019年推行類似政策後，心臟外科醫師流失率下降15%，但初期因標準制定粗糙導致醫院財務衝擊。台灣醫療界呼籲，應參考此教訓，建立試行期（如先選定10家教學醫院試辦），並設立獨立監督委員會。健保署署長王必勝表示，2025年將完成給付標準重製，預計使高風險手術醫師收入提升25%，同時確保健保總額成長率維持在5%內，避免重蹈日本健保破產覆轍。