健保費真相解密3》誰佔了健保便宜？鄭守夏看赤字警訊：問題在於誰不敢動它 - 風傳媒

台灣的全民健保制度被譽為「全球最划算的醫療奇蹟」！調查結果顯示，近年民眾滿意度維持在9成以上，前（2024）年更創下歷史新高，且不滿意度逐年下降至6%，為健保開辦以來最低。然而，在高滿意度背後，是即將在2028年前陷入赤字的財務警訊；也是醫護人力的流失、藥價黑洞與政治乾預的日益加深。

「健保不是壞制度，它是被過度政治化的好制度！」台大公衛學院院長、前健保局局長鄭守夏直言。從財務結構、藥價體系到醫療勞動，這位曾在健保推動初期就參與規劃的學者，用30年的觀察提醒社會，健保的問題，不在於誰吃掉它，而在於誰不敢動它。

據最新調查，台灣民眾對健保的滿意度高達92%，創歷史新高。不過鄭守夏提醒，「這個數字其實早已失去敏感度」，滿意度調查通常將「普通」也歸入滿意範圍，「健保滿意度調查結果就算把『普通』拿掉，滿意度仍有7、8成，這代表制度運作穩定，但對學者來說，這樣的結果已經失去改進意義。」

鄭守夏說，民眾在意的多是「我自己能不能看得到醫生」，而非癌症存活率、平均壽命或新生兒死亡率等醫療品質指標。「我們醫療的可近性（access）很好，但花的錢卻比OECD（經濟合作暨發展組織）平均少3成。若以成本效益來看，我們已經表現非常好；只是別忘了，這也意味著我們用有限的資源撐出這樣的成果。」

健保財務連年吃緊，卻始終不見制度性改革。鄭守夏直言，健保法規沒有問題，問題在於政治執行。依照現行規定，健保應「收支連動」，也就是支出增加就應調整費率，但這條規定幾乎年年被政治乾預，「依法應該要多收錢，但政府怕得罪選票。」他舉例，歷任衛福部長若調漲保費，往往淪為「祭品」，當政府為了避風頭，以稅收或特別預算補貼健保，這就是制度外補，短期穩定、長期失衡。

鄭守夏主張，應讓政府出資比例法制化、透明化。「現在依《健保法》政府負擔不得少於36%，提高到40%、50%都合理，但要有法律基礎，而不是遇選舉就喊漲，但最後也只是喊喊而已。」回顧30年前全民健保創立時，鄭守夏指出，當時選擇單一保險人（公營模式），早就註定政治會介入；他也引述健保創始規劃者蕭慶倫的話，「單一公營的體制最大問題就是政治乾預」，但若當年不由政府推動，健保根本推不下去。

他建議，未來應比照德國，由「保險人與醫界」直接協商，而非讓不具醫療專業的付費者代表主導，「那是一種外行對內行的對話，永遠不可能公平。」另外，健保支出總額約1兆，其中藥費約為2,800億到3,000億元，佔2到3成；藥價差的部分，學者推估約6、700億，佔藥費2成左右。鄭守夏說，社會常把藥價差視為邪惡，但那是市場機制的自然現象，「藥廠與醫院談判，彼此競價，合理讓利是商業行為。」他認為問題不在有沒有藥價差，而是不透明。

「如果醫院拿這筆錢去加薪、買設備，那是制度問題不是貪腐問題。真正不對的是個人分帳。」他指出，應該回歸藥價定價制度的合理化，目前台灣藥價定價用市場最低價，反而逼死小診所，也讓低價競爭變成惡性循環。針對2025年起上路的「醫院小總額制」，他認為這是極大的制度變革，短期看似平穩，長期一定會出現節制使用效應。「以前是overuse（過度使用），以量取勝；現在會變underuse（使用不足）。醫師的行為會改變，病人也需要時間適應。」他直言，「若總額成長停滯，排隊、等候時間變長是必然。」

近年輿論焦點之一是「陸配父母吃健保」，但鄭守夏認為這是誤解，「健保是社會保險，原則是有繳費、有保障，與國籍、年齡無關。」他指出，依健保署統計，大陸人士近3年繳的保費其實比使用金額多，唯一負的反而是本國人，因為整體入不敷出，因此該討論的不是誰佔便宜，而是整個財務平衡問題。將幾億元的個案問題拿來放大，對9000億規模的健保只是轉移焦點。

採訪最後，鄭守夏沈吟片刻說，「我們花不到GDP的7%，照顧了全體人民，健保是台灣最值得驕傲的制度之一，但也因爲政治、制度惰性與民眾誤解，成了被消耗的公共資產。」他總結，「健保不是壞制度，是被過度政治化、過度期待的制度。不過整體來說，在沒有花很多錢的情況下，健保已經把民眾照顧得很好了。」