以病人為中心 「大家醫計畫」整合資源提升慢性病照護品質
- 為實現全人照護目標，健保署自 2024 年起以整合「代謝症候群防治計畫」、「糖尿病及初期慢性腎臟病照護方案」（P4P-DM/CKD/DKD）為主導，進而將家醫計畫升級成「家醫計畫 2.
- 為打造以病患為中心、家庭為核心、社區為範疇的健康照護模式，衛生福利部中央健康保險署於 2003 年推出「全民健康保險家庭醫師整合性照護計畫」（家醫計畫）。
- 新版本的精進方向包括：整合各項慢性疾病照護計畫，特別針對糖尿病與初期慢性腎臟病進行優先管理；透過家庭責任醫師對個案進行健康管理，並配合多重慢性病門診整合，以實現轉診及治療結果追蹤。
- 由於仍有部分三高病人未被前述家醫計畫、P4P-DM/CKD/DKD 等計畫照護，衛生福利部於 2024 年 8 月推動「全民健康保險地區醫院全人全社區照護計畫」（全人計畫），分析尚未收案的三高病人的就醫情形，交由主要就醫地點的地區醫院進行整合性照護。
為打造以病患為中心、家庭為核心、社區為範疇的健康照護模式，衛生福利部中央健康保險署於 2003 年推出「全民健康保險家庭醫師整合性照護計畫」（家醫計畫）。截至 2025 年，該計畫已累積 471 個醫療群、5456 家診所參與，服務超過 647.3 萬名受保人。為實現全人照護目標，健保署自 2024 年起以整合「代謝症候群防治計畫」、「糖尿病及初期慢性腎臟病照護方案」（P4P-DM/CKD/DKD）為主導，進而將家醫計畫升級成「家醫計畫 2.0」。新版本的精進方向包括：整合各項慢性疾病照護計畫，特別針對糖尿病與初期慢性腎臟病進行優先管理；透過家庭責任醫師對個案進行健康管理，並配合多重慢性病門診整合，以實現轉診及治療結果追蹤。
家醫計畫 2.0 修正了三大方向：首先，為了確保患者能獲得定期跟進和檢驗，家醫診所將從以往 7 成通過派案方式收案調整為優先在同一診所進行整合性醫療照護；其次，部分基層診所在規模及人員組成上可能不足，未能參加 P4P-DM/CKD/DKD 資格，但這些醫師可以透過課程訓練提升疾病照護能力；最後，針對參與計畫的醫療院所，將訂定監測指標和獎勵措施，以鼓勵家醫診所積極照顧其收案的糖尿病、慢性腎臟病等病人。
家醫計畫 2.0 還包括以下內容：參與醫師需接受 6 至 8 小時教育訓練，強化對糖心腎症候群的照護能力；新增生活型態衛教服務以提升照護品質；評核指標及獎勵費用也將加碼，用於提高糖尿病、慢性腎臟病等症狀控制的良率。此外，家醫計畫 2.0 還設立收案前提要件，基於民眾前一年在基層診所就醫次數來確定收案資格；被收案的民眾可以通過健保快易通 App 健康存摺查詢相關資訊。
由於仍有部分三高病人未被前述家醫計畫、P4P-DM/CKD/DKD 等計畫照護，衛生福利部於 2024 年 8 月推動「全民健康保險地區醫院全人全社區照護計畫」（全人計畫），分析尚未收案的三高病人的就醫情形，交由主要就醫地點的地區醫院進行整合性照護。全人計畫與家醫計畫在執行模式上相似，主要區別在於前者旨在優先照顧未被其他計畫收案的患者。
衛生福利部正積極整合中醫師和西醫資源，讓中醫也可加入「大家醫計畫」。這將有助於 Habitually 求診於中醫院所的患者，在需要進一步檢查時轉介至西醫；反之，以西醫為主的患者也可接受中醫輔助治療。
