菡生婦幼診所再涉詐健保前科浮報三八五萬遭檢調搜索

新北市菡生婦幼診所因涉嫌詐領健保費用遭檢調大規模搜索，院長、副院長及醫護人員共16人被帶回複訊。此為該診所繼110年（2021年）浮報剖腹產案件後再度涉事，當時其剖腹產率高達66%遠超全台平均30%至40%，被發現以1萬元申報2萬元方式浮報，主動返還385萬元；健保署今（17）日強調，若查獲新證據將依健保法處以十倍罰款或停約處分。該診所昨因配合主管機關停診引發疑慮，經檢調深入調查揭發不法，目前正配合司法調查程序。健保署台北業務組組長李純馥指出，浮報行為已屬刑事犯罪，將嚴懲不貸以維護健保制度公平性。

健保署揭露前科浮報細節與制度漏洞

健保署於110年稽查發現菡生婦幼診所剖腹產申報異常，該診所生產個案中66%為剖腹產，較同區診所平均高出近三成，顯然存在不符適應症的虛增手術。經調查確認其採用「1萬元報2萬元」手法，針對剖腹產案件浮報差額，累計不當申報300餘件，總金額達385萬元。診所雖主動退還款項免於加倍罰款，但此事件已觸動健保署對異常率監控機制。李純馥說明，健保署近年建置「醫療行為異常分析系統」，透過大數據比對各診所手術率、藥品使用量等關鍵指標，當單一診所數項指標偏離標準達兩倍以上，系統會自動列為高風險單位。此次事件正是因系統偵測到該診所剖腹產率連續兩年異常，引發主動稽查。醫療產業協會專員王明哲指出，台灣剖腹產率近年維持在15%至20%間，66%屬嚴重異常，通常僅見於高風險產婦集中診所，但菡生婦幼診所屬一般婦幼中心，顯屬誇大申報。健保署已將此案納入年度重點查核名單，未來將擴大比對全台診所手術率，建立更精準的預警模型。

檢調行動與診所應對措施引發社會關注

昨日上午檢調兵分多路突襲菡生婦幼診所，帶回院長、副院長及相關醫護共16人，其中5人當場移送地檢署複訊。該診所官網昨發布「因配合主管機關作業停診兩日」公告，引發板橋居民與病患疑慮，社群媒體迅速傳出「被查詐保」消息，導致預約取消潮。據瞭解，檢調此次行動源於另案偵查，但透過健保署調取資料發現新證據，包括近兩年剖腹產申報單與實際病歷不符。健保署強調，浮報行為已違反《健保法》第54條，最高可處十倍罰款，若涉及虛報（無中生有）則直接停約1至3個月，情節重大者永久取消特約資格。菡生婦幼中心隨後發布聲明，承認「正全力配合司法調查」，並重申「重視醫療品質與病人安全」，對社會大眾致歉。醫療法律專家陳建銘分析，此類案件多數因診所追求營收而誇大申報，但菡生婦幼屬板橋地區知名診所，過去曾獲「優質婦幼服務獎」，此次事件將嚴重損害公信力。另據衛福部統計，2023年全國健保詐領案達127起，其中醫療機構佔68%，浮報手術費為最常見手法，平均單案金額約200萬元。

健保制度改革與醫療倫理重建刻不容緩

健保署此次強調，將針對浮報案件啟動「雙重查核機制」，除依賴系統分析外，更將聯合醫學會抽調臨床專家進行病歷審查，避免單一數據誤判。李純馥表示，未來將擴大「健保醫療行為監測平台」覆蓋範圍，納入更多診所類型，並要求診所每月公開手術率等核心數據。醫療界呼籲，應強化醫師自律組織功能，例如設立「健保申報倫理委員會」，對異常申報行為進行內部審查。衛福部長吳秀華指出，近年健保詐領案上升主因是診所經營壓力大，但「絕不能以損害公共財產為代價」，將研擬對高風險診所實施「定期健保申報教育」，並提高違規成本。專家建議，民眾可透過健保署「醫療服務申訴專線」查詢診所申報紀錄，避免就醫時遭遇不當醫療行為。此次事件也引發對婦幼醫療服務品質的討論，台灣婦產醫學會理事長林美慧強調，剖腹產率過高可能導致不必要的手術風險，應以自然產為優先，診所不應為營收誇大適應症。健保署已宣佈將針對前科診所進行「3年追蹤檢查」，若再犯將直接移送司法，確保健保基金安全與醫療公平。