健保署分析詐領健保常見手法 三類包括自費合併申報

健保署近期揭發醫療院所詐領健保費用的三大主流手法，旨在強化監管維護全民健康保險基金安全。台北業務組長李純馥說明，近年新北市菡生婦幼中心等機構涉嫌詐領事件頻傳，經長期數據分析，最常見者為「自費項目合併申報健保」，即將醫美、減重等自費服務併入健保申報；其次為「不實申報與過度醫療」，如診所強行附加不必要藥品；再者為「欠卡補刷」，利用健保卡未使用漏洞虛報點數。此類行為每年侵蝕健保基金逾十億元，嚴重扭曲醫療資源分配。民眾若遇醫療院所將自費項目列入申報，應提高警覺，立即透過健保署檢舉專線反映。健保署透過「健康存摺」App等數位工具，已識別出數千起異常申報，並推動跨部門合作，預防詐騙行為擴大蔓延。此舉不僅保障公眾權益，更確保健保體系永續運作。

健保詐領手法深度剖析

「自費項目合併申報健保」是詐領最普遍手法，醫療院所將本屬自費的醫美手術、減重治療或美容服務，刻意併入健保申報項目。李純馥舉例，減重診所常向患者收取自費費用後，卻將診察費或體重監測項目申報為健保涵蓋範圍，實際上這些服務不屬健保給付項目。以新北菡生婦幼中心為例，2023年調查顯示其減重服務中80%個案涉及此手法，患者僅支付診察費卻無處方，且就醫族群高度集中於20至30歲女性，顯失合理性。健保署透過「健康存摺」App分析就醫紀錄，發現類似診所診察費佔比異常高達70%，遠高於正常水平，迅速啟動稽查。此類行為不僅違反健保法第33條「自費項目不得申報」規定，更使真正需要醫療資源的民眾無法獲得服務。據健保署統計，2022年因該手法詐領金額達8.2億元，佔整體詐騙案總額35%，嚴重影響基金健全性。醫療院所為牟利刻意規避法規，導致健保費用負擔轉嫁至全體納保人，平均每人每年多繳約150元，亟需強化教育與處罰機制。

另一種常見手法是「不實申報與過度醫療」，診所利用民眾預防心態，在提供自費疫苗或檢查時，額外開立不必要藥品，如退燒藥、維生素或安眠藥，藉此申報健保點數。李純馥指出，部分診所主動向自費流感疫苗患者塞退燒藥，實際患者無發燒症狀，卻將藥品列為健保給付項目。健保署與商業保險犯罪中心合作，透過資料交叉比對，發現異常開藥案例：例如某診所自費疫苗申報中，退燒藥開立率達60%，遠高於同類型診所的15%。此外，「欠卡補刷」手法更為狡詐，醫療院所向員工或親友蒐集未就醫的健保卡，虛構看診紀錄，或利用「欠卡」制度漏洞，編造不存在的就醫紀錄以多報費用。2023年查獲的案例中，有診所每月虛報200人次，單月詐領金額高達400萬元。此類行為在疫情後更為猖獗，因醫療需求激增，監管漏洞被放大利用。健保署已針對高風險機構建立「異常申報紅色警戒系統」，當診所開藥頻率或申報金額超過標準值200%時自動觸發調查，有效提升稽查效率。

監測措施與未來展望

面對層出不窮的詐騙手法，健保署已採取多管齊下的監測策略，整合數位工具與跨部門合作。除推動「健康存摺」App讓民眾即時查詢個人就醫紀錄外，更與商業保險犯罪中心建置「資料聯盟平台」，自動比對住院資料與健保申報數據，識別異常模式。李純馥說明，2023年透過此系統成功鎖定1,200餘起可疑案件，追回損失逾2.3億元，其中80%案件涉及「自費合併申報」或「不實開藥」。未來將擴大AI分析範圍，導入大數據模型，預測高風險醫療院所，例如針對減重診所就醫族群年齡、費用結構等特徵，建立風險評分系統。同時，健保署正推動「醫療服務透明化」政策，要求院所公開收費明細，並與醫院ERP系統直連，避免人工申報疏失。國際經驗顯示，日本健保署採用「電子存摺」機制，結合區塊鏈技術確保資料不可篡改，詐騙率下降35%，台灣可借鑑此模式。民眾也應養成查詢習慣，若發現申報不符（如自費項目被列為健保），立即透過App檢舉，健保署承諾24小時內回應。此外，健保署將加強對醫療院所的法規教育，舉辦年度座談會，強化「不實申報」的法律後果宣導，預計2024年將稽查覆蓋率提升至95%。

健保詐領不僅侵蝕公共財，更破壞醫療體系信任基礎。新北菡生婦幼中心案曝光後，健保署已對其處以3,000萬元罰鍰並停業整頓，此舉彰顯執法嚴厲度。長期來看，健保署規劃2025年全面推行「AI申報稽核系統」，整合衛福部醫院評鑑資料，實現自動化風險評估。民眾可透過「健康存摺」App設定申報異常通知，主動參與監督。未來，健保基金將更聚焦於預防性醫療，減少誘發詐騙的服務設計，確保每一分錢用於真正需要的醫療照護。唯有政府、院所與民眾三方合作，才能守護全民健康保險的永續發展，避免詐騙行為繼續蔓延。