菡生婦幼診所健保詐領案 健保追回385萬 商保調查中

新北菡生婦幼診所日前遭檢調以涉嫌開立不實病歷詐領商業保險理賠為由搜索，健保署證實該院所因剖腹產率異常高達66%引發疑慮，已主動追回浮報健保款385萬元。事件起因於110年健保署查核發現該診所剖腹產率遠高於全國平均30%至40%的標準，經專責醫師鑑定確認109至110年間300件生產案例不符健保適應症卻申報給付。院方在檢調介入前主動坦承並完成自清，故未移送司法，但商業保險部分涉及偽造病歷領款，目前檢方正調查中，若發現新事證將啟動二次調查。此案凸顯醫療詐欺偵查機制與健保資源防護的關鍵性，亦引發對婦幼醫療品質的社會關注。

剖腹產率異常觸發健保嚴查 浮報金額達385萬

健保署台北業務組組長李純馥指出，一般醫療院所剖腹產率維持在30%至40%區間，菡生婦幼中心110年卻達66%，此數據異常直接觸發主動偵辦。經聘請專責醫師審查，確認該院所109至110年間300件生產案例未符合難產、前置胎盤等健保給付適應症，卻以「醫療必要」名義申報，造成健保溢領。經覈算後，院方已全數返還385萬元溢領款項。醫療界人士分析，剖腹產率過高可能反映院所為提升營收而過度操作，或病患需求被誤導，但健保署強調此屬「浮報」非「虛報」——因實際有生產行為，僅申報內容不符規定。此案例也凸顯健保署近年推動「醫療行為合理性審查」機制的重要性，透過大數據比對異常率，主動篩選高風險機構，避免資源濫用。類似案例如2023年台中某診所因類似浮報被罰200萬元，顯示健保署已建立系統性防堵機制。

浮報界定與院所自清程序 確立醫療倫理基準

李純馥進一步說明，健保對剖腹產給付有嚴格界定：若符合難產等適應症，保險給付較高；不符適應症卻申報，則屬浮報，產婦需自付差額。菡生診所案例中，院方主動配合健保署說明並完成自清，故未移送檢調，此程序符合《健保法》第64條「主動修正免罰」規定。醫療法律專家指出，此處理方式反映司法實務對「浮報」與「虛報」的區分——前者有真實醫療行為，後者則是無中生有，前者通常以退費為主，後者才涉刑責。院方聲明稱「重視醫療品質」，但此事件已引發病患信任危機，尤其婦幼診所涉及產婦安全，民眾對醫療行為透明度要求更高。健保署亦強調，未來將擴大與衛福部合作，透過AI分析醫療紀錄，預防類似事件，例如針對剖腹產率異常機構強制要求出具醫療必要性說明書，避免單一數據偏差影響整體資源分配。

商保詐領調查延伸 健保署強化跨部門協作防堵漏洞

此次檢調搜索重點在於院方涉嫌偽造病歷以領取商業保險理賠，檢方已向健保署索取過往浮報資料進行核對。李純馥表示，商業保險詐領與健保浮報雖屬不同系統，但常交錯發生——例如院所將不符適應症的剖腹產申報健保，同時虛構病歷向商保索賠。此類案件近年頻發，衛福部統計2022年醫療詐欺案中，43%涉及商保與健保雙重詐領，金額累計逾1.2億元。健保署已啟動跨部門協作，與法務部調查局建置「醫療詐欺資料庫」，共享異常申報紀錄。例如，若某診所曾浮報健保，系統將自動標記為高風險，商保理賠審查時會加強查核。菡生案中，院方首度發表聲明承諾配合調查，但未說明具體改進措施，引發衛生福利局要求其提交內部稽核報告。社會學者呼籲，應建立醫療機構「誠信分數」制度，將詐欺紀錄納入評鑑，並開放病患查詢診所歷史申報紀錄，強化社會監督機制。