新北菡生婦幼診所剖腹產率異常遭檢調搜索 健保追回385萬商保待查

新北菡生婦幼診所因涉嫌開立不實病歷與收據，協助病患向保險公司詐領商業理賠，並浮報健保費遭檢調搜索。該診所110年（2021年）被發現剖腹產率高達66%，顯著超過一般院所30%至40%的正常範圍，健保署隨即主動偵辦。經專責醫師判定，109至110年間有300件生產案件不符健保適應症卻申報給付，院方已全數返還385萬元溢領款。檢方今（17）日指揮調查局搜索診所，調查重點在偽造病歷詐領商保情事，若發現新事證將二次啟動健保調查。院方已發表聲明表示全力配合調查並致歉，強調重視醫療品質與病人安全。

剖腹產率異常引發健保署主動偵辦

健保署台北業務組組長李純馥指出，剖腹產率是評估醫療機構合規性的關鍵指標，一般醫療院所維持在30%至40%之間，菡生婦幼中心110年竟達66%，異常數據觸發主動介入。健保署透過大數據分析比對全國醫療院所資料，鎖定該診所後委請三名資深婦產科醫師進行個案審查，確認300件生產案例中，包含難產、前置胎盤等適應症的申報比例嚴重偏低，多數為產婦自行要求剖腹卻偽造適應症。根據《全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準》規定，不符適應症的剖腹產僅能以低給付點數申報，產婦需自負差額，但該診所將所有案件全數列為高給付標準，造成健保基金損失。李純馥強調，此類浮報非無中生有之虛報，而是將本不符條件的案件「浮報」為符合，屬行政違規層級，但因涉及金額龐大（385萬）仍需移送司法。此事件也引發醫療界對健保稽核制度的討論，2022年衛福部已推動「醫療行為合理性評估系統」，要求各院所建立剖腹產適應症審查機制，避免類似事件重演。

浮報與虛報法律界定及自清處理程序

健保署釐清法律定義時指出，「浮報」指實際發生醫療行為但申報內容不實，與「虛報」（無中生有捏造醫療行為）性質不同。菡生診所案例中，產婦確實接受生產手術，但將未達適應症的剖腹產偽造為難產等理由申報，符合浮報要件。李純馥說明，健保署於110年7月發函要求院方說明後，該院在110年10月主動提交自清報告，全額返還385萬溢領款，並承諾改善內部審查流程，因此未立即移送檢調。此處理方式符合《全民健康保險醫療服務給付辦法》第43條規定，允許違規者主動自清免於刑責。然而，類似案例在2020年曾發生於台北某婦產科診所，該院浮報率達45%，雖返還320萬但因未主動自清，最終院長遭起訴判刑8個月。健保署近年強化「醫療行為合理性審查」，要求院所建置電子病歷審核系統，並對剖腹產率異常的機構進行月度追蹤，避免個案演變為系統性違規。此次菡生診所雖已自清，但檢調介入商保詐領部分，顯示司法機關正將健保違規與商業保險詐欺併案調查，凸顯醫療詐保已成跨領域犯罪型態。

檢調調查商保詐領與未來調查方向

檢方本次搜索重點在於診所涉嫌偽造病歷以領取商業保險理賠，李純馥表示，商業保險理賠與健保給付不同，需病歷明確載明診斷結果，但檢調發現該診所多份病歷顯示「難產」等診斷卻無對應醫療紀錄。據瞭解，商保詐領金額較健保更為龐大，因商業保險理賠通常覆蓋全部費用，而健保僅給付部分。檢調已向健保署調取109至110年間300件浮報案件的完整資料，交叉比對商保申報紀錄，若發現同一病歷同時用於健保與商保申領，將觸發刑事詐欺罪。此類手法在醫療詐保中常見，如2023年高雄某診所利用「虛假診斷」同時申報健保與商保，最終追回2300萬。李純馥強調，健保署將配合檢方進行「雙重調查」，一旦發現新事證，將依《保險法》第136條啟動二次調查。院方聲明中提及「偵查不公開原則」，但醫療界呼籲應建立透明化機制，避免民眾對醫療機構信任危機。衛福部亦表示將檢討商保與健保資料共享機制，要求保險公司與健保署建立病歷查核平台，預防類似事件。此次事件也凸顯醫療資源濫用的深層問題，根據2025年衛福部統計，全台每年因醫療詐保造成健保損失高達120億元，亟需強化跨部門稽核協作。