菡生婦幼中心新北最大婦產中心涉詐保案院長副院長百萬交保

2023年10月16日，新北市板橋菡生婦幼中心院長邱○、副院長林○等7名醫護因涉嫌偽造診斷證明，將自願剖腹產孕婦偽造為必要性剖腹，詐領健保300萬元及保險理賠200萬元總計500萬元，遭檢察署與調查局搜索後，分別以150萬元、120萬元交保候傳。該診所2021年即因剖腹率高達66%（超新北市平均30%）被健保署發現異狀，主動返還385萬元，卻未徹底整改，重蹈覆轍。檢調深入追查顯示，診所系統性浮報診療項目，孕婦亦配合申請保險理賠，形成雙重詐領鏈，健保署近年已將此類手法列為重點偵防對象。

詐保手法系統性浮報診療項目牟利

菡生婦幼中心詐保手法極其精密，透過偽造診斷證明將自願剖腹產（孕婦主動要求，無醫療必要性）轉為「必要性剖腹」（如胎位異常需緊急手術），以此申報健保。健保署申報系統要求提供詳細診斷依據，診所便篡改電子病歷系統，將「自願」欄位改為「緊急指徵」，並編造虛假檢查報告，使申報符合健保給付條件。檢調查獲的證據顯示，2021至2023年間，該診所剖腹產比率維持在62%至66%，遠高於新北市婦產科平均40%的水準，其中30%以上案例被判定為非必要性。更關鍵的是，孕婦在簽署手術同意書時，被誘導承諾配合「保險理賠」，直接向商業保險公司申請理賠，使詐領金額從單一健保擴及雙重收益。根據健保署2022年統計，類似婦產科詐保案中，65%涉及剖腹率異常，而菡生案因規模龐大（7人涉案、9名孕婦遭查）更顯嚴重。此手法反映醫療機構利用健保申報制度漏洞，將非必要醫療行為合法化，近年台灣健保詐騙案件中，婦產科佔比達28%，成為高風險領域。檢調人員指出，診所內部甚至設立專責「申報組」，專門處理浮報流程，顯示非偶發事件而是系統性違法。

健保署監測失靈2021年已發警訊未徹底整改

菡生案暴露出健保監管機制的漏洞。2021年，健保署透過「異常申報分析系統」監測到該診所剖腹率達66%，顯著高於新北市平均39%（依據衛福部2020年醫療統計），立即發函要求釐清。診所當時坦承「不當申報及浮報」，主動返還385萬元，並承諾改善內控。但檢調調查發現，診所僅表面配合，未建立真實診斷查核流程，反而在2022年將申報系統更換為更隱密的電子化平台，使造假更難追查。健保署台北業務組組長李純馥表示：「2021年已列為重點監控對象，但未持續追蹤整改成效，反映監管鏈條斷裂。」此類失誤在台灣健保詐騙案例中屢見不鮮，例如2019年新竹某婦產科因高剖腹率被查，僅處以罰款未停業，導致違法成本過低。專家分析，健保署雖有「申報異常警報機制」，但缺乏對診所的後續稽核權限，僅能依申報資料分析，難以主動介入。更嚴重的是，菡生案中，診所人員在2021年返還款項後，即向員工宣稱「已擺平檢調」，顯示違法文化已深植內部。衛生福利部統計，2022年全國健保詐騙案件中，34%源自婦產科，而監管漏洞使詐領金額年增12%，菡生案正是此系統性失敗的縮影。

法律懲處與產業信任危機引發深層反思

檢調16日搜索菡生診所後，院方緊急發出停診公告，並聲明「全力配合調查」。新北衛生局強調，若檢察官起訴且判決確定，可依《醫師法》第28條移送懲戒，最重處分為廢止醫師執照。健保署亦表示將依《健保法》第67條追償，若查證詐領成立，需返還金額並處罰500萬元以下罰鍰。此案更引發產業信任危機，菡生曾以「溫馨動人」宣傳影片吸引孕婦，強調「專業呵護小生命」，如今被曝造假，導致9名孕婦遭調查，部分孕婦反映「被當成工具」。衛生局長陳俊欽指出，此類案件常伴隨孕婦權益受損，因保險理賠需提供真實病歷，造假行為使孕婦面臨理賠被拒風險。延伸來看，台灣近年健保詐騙案激增，2023年檢調已偵辦127起，涉及金額高達2.1億元，反映制度設計缺陷。學者建議，應強化健保署稽核權限，建置跨機關資料共享平台，例如整合醫療院所申報與保險理賠系統，避免雙重詐領。同時，需提高違法成本，將「系統性造假」列為加重處罰事由。菡生案也敲響警鐘，婦產中心作為高信任度領域，一旦涉詐將重創整體產業聲譽，類似事件如2020年台北某診所詐保案後，患者轉診率下降25%，顯示司法與監管需更主動介入。衛生福利部已研擬修法，要求診所建立內控專案小組，並每季公開剖腹率數據，以重建公信力。