健保署推動家醫整合計畫 整合慢性病照護提升就醫效率

衛福部健保署今公佈，2024年國人平均就醫次數達16.3次，為近十年次高，主秘劉林義指出，此因2014年步入高齡化社會後慢性病患者激增所致。為改善就醫效率，健保署將推動「家醫整合計畫」，整合糖尿病（DM）、初期腎病（CKD）、糖腎共照（DKD）等照護計畫，預計今年正式上路。該計畫新增「追蹤管理加成費」、「糖尿病新收案整合照護費」及修訂「糖心腎症候群整合照護費」，針對多重慢性病患者區別給付，如一般個案追蹤費年250元，DKD個案提升至400元，糖尿病新收案整合照護費達650元，以減少重複就醫及用藥。計畫核心在推動「以病人為中心的全人照護」，結合家庭醫學與慢性病照護網絡，預計可降低高診次患者就醫頻率20%以上，同時提升基層醫療照護品質。

整合計畫背景與核心內容設計

健保署統計顯示，2024年國人平均就醫16.3次，其中高診次患者約五成罹患三高（高血壓、高血糖、高血脂），屬多重慢性病。劉林義說明，過去糖尿病、氣喘、高血脂等照護計畫各自獨立運作，雖已實施多年，卻因缺乏整合導致患者在同院不同科別重複就醫，雲端藥歷分析更顯示三高患者常出現重複用藥問題，增加醫療支出與用藥風險。經與家庭醫學醫學會、醫師公會全聯會協商，於今年三月健保支付標準共擬會通過「家醫整合計畫」，將DM、CKD、DKD等P4P試辦計畫納入統一框架。計畫關鍵在新增三類給付：追蹤管理加成費（一般250元/年→DKD個案400元）、糖尿病新收案整合照護費（提升至650元/年）、糖心腎症候群整合照護費（500-1000元/年），以經濟誘因鼓勵醫師專注多重慢性病管理。此設計不僅區分照護難度，更透過「健保快易通」APP提供個性化衛教，如壓力管理、營養指導與運動計畫，協助患者透過生活習慣改善穩定控制三高。據健保署分析，整合後可減少20%重複檢查與用藥，提升照護連續性，尤其符合台灣慢性病盛行率高（高血壓35%、糖尿病10%）的醫療現況。

醫師界支持與國際經驗印證

醫師公會全聯會理事長陳相國強調，雲端藥歷數據顯示，三高患者即使在同家醫院就醫，因科別分散仍常重複用藥，整合後可降低用藥風險與醫療支出。他指出，基層診所對慢性病管理能力不遜於醫學中心，尤其在生活習慣乾預方面更具優勢，例如透過「健康存摺」APP提供量身定做的衛教內容，協助患者填寫睡眠、營養等量表，提升自我管理能力。家庭醫學醫學會理事長黃振國補充，國際經驗如英國、加拿大、澳洲推行家醫制度後，民眾首選基層診所評估，減少後續轉診次數二至三次。台灣近年就醫科別前十名中，家醫科已居首位（2024年佔25%），反映基層醫療重要性提升。黃振國進一步說明，整合後患者將回歸家醫診所，避免過度依賴專科醫療，同時提升照護品質。他舉例，英國NHS系統整合慢性病照護後，糖尿病患者住院率降低15%，台灣此計畫預期可達類似成效。此外，計畫將搭配888計畫（基層醫療整合計畫），先納入八成三高患者，透過生活習慣諮詢與衛教，使其中八成患者穩定控制病情，形成「預防-照護-管理」的閉環系統。

中醫納入888計畫創新照顧模式

為照顧只看中醫且未被整合的三高慢性病患者，健保署首度將中醫納入888計畫，編列5300萬元專款，預估收案3萬人。劉林義指出，中醫長年位居國人就醫科別第二位（2024年佔18%），約6至7萬人純看中醫，但過去因未納入家醫計畫，導致三高患者被遺漏。計畫規畫中醫院所收案標準為：前一年中醫門診就診兩次或一次住院即可，中醫師年收案上限100人，每人品質獎勵費最高1000元，但須接受三高防治教育訓練。中醫師公會全聯會秘書長陳博淵解釋，選擇中醫的患者多因對西醫顧忌、希望減輕西藥用量或中西醫搭配治療，此計畫可降低洗腎機會（台灣洗腎患者年增5%），提升慢性病管理成效。他強調，中醫治療慢性病優勢在調理體質與減少併發症，如糖尿病患者搭配中藥可降低胰島素用量30%，符合民眾「減藥不減效」需求。健保署補充，中醫參與計畫後，將與西醫888計畫形成互補，避免照護斷層，尤其針對偏鄉地區中醫診所，可提升基層醫療覆蓋率。此創新舉措不僅擴大照護網，更呼應國際趨勢，如澳洲中醫整合慢性病照護方案使患者就醫次數減少25%，為台灣醫療體系提供新典範。