洪子仁倡議健保改革新方向 推動價值醫療提升整體成效

新光醫院副院長洪子仁於本週三在台北舉行的「2024台灣醫療政策高峰論壇」中，針對當前全民健保財務困境與醫療資源浪費問題，明確提出應全面轉向價值醫療（Value-Based Healthcare）改革方向。洪子仁指出，現行論量計酬制度已造成醫療院所拚量拚營收、忽視治療成效的惡性循環，導致健保支出年年攀升卻未必提升民眾健康。他主張透過論質計酬、整合照護、資訊透明化三大支柱，在三年內建立以病人健康結果為導向的新制，預估可節省15-20%不必要的醫療浪費，同時提升慢性病患照護品質。這項倡議獲得衛生福利部次長王必次正面回應，表示已納入下一階段健保法修正參考。

健保制度現況與改革迫切性

財務壓力逐年惡化

台灣全民健保自1995年實施以來，雖然達成99.9%覆蓋率與相對低廉保費的成就，但財務永續性已成為最大挑戰。健保署統計顯示，2023年健保總支出已突破8000億元新台幣，安全準備金僅剩1.5個月，遠低於法定3個月標準。洪子仁在演講中直指，人口老化與醫療科技進步是支出攀升的客觀因素，但制度設計缺陷才是根本病因。現行論量計酬（Fee-for-Service）制度下，醫療提供者收入與服務量直接掛鉤，誘發過度檢查、重複用藥、不必要的住院等「多做多賺」行為。他以糖尿病共病為例，病人可能同一天內在不同科別重複抽血檢驗同樣項目，不僅浪費資源更增加病人負擔。

醫療品質與效率失衡

洪子仁強調，健保的核心價值應是「讓民眾更健康」，而非「提供更多醫療服務」。然而現行制度下，醫療品質指標與財務報酬脫鉤，導致醫療機構缺乏投資預防醫學與慢性病管理的誘因。根據2023年OECD健康統計，台灣每千人病床數達6.5張，高於美國的2.8張與日本的13張，但平均住院日卻僅有9.2天，顯示病床流轉率過高可能影響照護品質。更嚴重的是，台灣再住院率達13.7%，遠高於先進國家平均8-10%，顯示出院準備與轉銜照護機制存在重大缺口。洪子仁認為，這些數據證明醫療體系重視「量」勝於「質」，必須透過制度改革導正誘因結構。

價值醫療核心理念與國際實證

從服務量轉向健康結果

價值醫療概念由哈佛商學院教授Michael Porter於2006年提出，定義為「醫療成效除以醫療成本」。洪子仁解釋，成效不僅是存活率，更包含功能恢復、生活品質、病人安全等多元指標。美國自2010年平價醫療法案後積極推動，例如Medicare的「責任醫療組織（ACO）」模式，讓醫療團隊共享節餘與罰款，結果顯示參與機構在五年內降低5%總醫療支出，同時改善糖尿病、心臟病等慢性病控制率。英國NHS則推動「最佳價值指標」，將醫院30%收入與品質掛鉤，成功降低院內感染率與死亡率。

論質計酬的實務設計

洪子仁提出三層次論質計酬架構。第一層是基礎品質確保，如醫院感染控制、手術安全查核，未達標者核減給付5-10%。第二層是疾病別成效給付，針對糖尿病、腎臟病等慢性病，依病人糖化血色素、血壓控制達標率給予獎勵，達標率超過80%的團隊可獲得額外10-15%給付。第三層是總額責任制，讓區域醫療網共同承擔健保總額，節餘部分可保留作為預防醫學與數位轉型投資。他特別強調，論質計酬必須搭配資訊公開，讓民眾可查詢醫療機構的實際成效數據，形成市場監督力量。

台灣推動價值醫療的具體策略

建立本土化成效指標系統

洪子仁認為，直接移植國外模式不可行，必須建立台灣特色指標。他建議由醫學會、健保署、病友團體共同組成「價值醫療委員會」，優先發展五大類指標：慢性病控制、癌症存活、心血管事件預防、母嬰健康、老年衰弱。每類指標需考量台灣疾病盛行率、醫療可近性、文化特性。例如糖尿病指標不僅看數值控制，更要納入腎病變預防、視網膜篩檢完成率等本土重要併發症預防。指標設計需經過試辦、驗證、調整三階段，預計2025年完成第一版，2026年選擇三縣市試辦。

發展整合式照護模式

現行醫療體系科別壁壘分明，慢性病患常需奔波多科。洪子仁倡議推動 「醫療之家」 模式，由家庭醫師擔任照護總指揮，串聯營養師、藥師、護理師組成團隊，為病人擬定個人化照護計畫。健保給付改為「人頭計酬加成效獎勵」，團隊每照顧一名糖尿病患每月獲得固定費用，但需確保病人定期追蹤與指標達標。新光醫院已試辦此模式兩年，結果顯示糖尿病患醣化血色素達標率從45%提升至68%，急診就醫次數減少32%，證明整合照護能有效改善結果並降低浪費。洪子仁建議政府提供三年過渡期補助，協助基層診所建立團隊能力。

強化數位科技應用

人工智慧與大數據是價值醫療的關鍵助力。洪子仁提出建立全國醫療成效資料庫，整合健保申報、實驗室數據、癌症登記等資料，運用AI預測高風險病人，主動介入預防。例如分析發現某區域高血壓控制率偏低，可即時調整該區醫療資源配置。此外，推廣遠距監測設備給心衰竭、慢性肺病患者，減少病情惡化住院。他強調，數位投資短期需投入，但長期可節省大量醫療成本。健保署應編列專款補助醫療機構導入電子病歷互通、AI輔助診斷、病人App等工具，並要求這些投資必須與成效改善掛鉤。

醫界反應與執行挑戰

大型醫院支持基層反彈

對於價值醫療倡議，醫界意見分歧。台大醫院院長吳明賢表示支持，認為這是國際趨勢，台大已準備好參與試辦，特別在癌症與心血管領域建立成效追蹤系統。然而，全國基層醫療協會理事長林君曜表達強烈疑慮，指出基層診所人力不足，難以負擔成效追蹤行政工作，且偏鄉地區病人配合度低，論質計酬可能變相懲罰認真醫師。他擔心大型醫院憑藉資源優勢壟斷獎勵金，基層反而收入減少。洪子仁回應，制度設計必須有分級分區調整機制，偏鄉與基層應享有較低達標門檻與較高獎勵倍數，確保公平性。

病人隱私與資料安全爭議

成效資料公開可能觸及個人隱私紅線。民間監督健保聯盟發言人滕西華警告，若未妥善去識別化，病人資料外洩風險極高。她要求健保署必須建立嚴格資料治理規範，包括資料最小化原則、區塊鏈存取紀錄、違規重罰等機制。洪子仁認同此疑慮，強調所有資料應以機構層級彙總方式公開，禁止揭露個別病人資訊，且資料使用需經倫理委員會審查。他建議參考歐盟GDPR模式，賦予病人資料自主權，可選擇是否加入成效追蹤計畫，但選擇加入者將獲得個人化健康管理服務作為誘因。

政策建議與實施時程

分階段推動路線圖

洪子仁提出四年實施藍圖。2024年下半年為準備期，完成指標設計與法律修訂。2025年啟動自願試辦，選擇10家醫學中心與50家診所參與糖尿病、心衰竭兩大疾病試辦，政府提供行政費用補助。2026年擴大為區域強制參與，雙北、桃竹苗、台中、高雄六大都會區全面導入，其他地區維持自願。2027年全國實施，所有特約醫療機構都適用新制，但保留10%服務量可回歸論量計酬，避免衝擊過大。他強調，過渡期配套至關重要，包括醫師再教育、護理師增能、資訊系統補助等，總預算需200億元。

跨部會協作與立法配套

價值醫療不是健保署單一部會可完成，需跨部會協作。洪子仁建議成立行政院層級「價值醫療推動小組」，由政務委員召集，整合衛福部、國發會、科技部、主計總處資源。法律面需修訂《全民健康保險法》第42條，授權健保署訂定品質指標與差額給付標準。此外，需修訂《醫療法》保障醫療機構為改善品質的資料共享行為，免除反壟斷疑慮。財務面則需調整健保費率計算公式，將品質改善節餘的50%回饋給保險對象，降低保費負擔，形成良性循環。洪子仁警告，若缺乏頂層設計，價值醫療將淪為口號，無法撼動既有利益結構。

結論：改革成敗關鍵在於執行決心

洪子仁在結論中強調，台灣健保走到十字路口，不改制度必將破產，但改革成功關鍵不在技術而在政治決心與社會共識。他呼籲醫界放下「做多做少」的爭議，聚焦「做好做滿」；呼籲民眾理解，健保永續才能保障世代健康；呼籲政府承擔短期陣痛，換取長期永續。價值醫療不是萬靈丹，但絕對是台灣健保從「量」到「質」轉型的唯一出路。下一任總統與立法院必須將此列為優先法案，在2025年會期完成立法，否則錯失改革時機，後果將由全民共同承擔。