台灣健保制度迎改革關鍵時刻 專家倡議轉型價值醫療

台灣全民健保實施將屆30年，面臨超高齡社會、慢性病激增與新藥科技成本飆升等多重挑戰。醫務管理學會理事長、新光醫院副院長洪子仁23日指出，現行論量計酬制度已顯侷限，呼籲健保署啟動支付制度改革，推動價值醫療轉型，將給付從獎勵服務數量轉為鼓勵醫療品質與健康成效，引導醫療體系優化流程、強化團隊合作，實現病患與健保雙贏，守護珍貴的健保資源。

健保制度面臨轉型壓力

全民健保自1995年上路以來，憑藉高覆蓋率與高可近性成為國際典範，覆蓋率超過99%的成就更被世界衛生組織譽為全球醫療保障模範生。然而支撐這套制度核心的論量計酬（Fee-for-Service, FFS）支付模式，在人口結構劇變與醫療科技快速發展的雙重夾擊下，已逐漸暴露其結構性缺陷。隨著台灣將在2025年邁入超高齡社會，65歲以上人口佔比突破20%，慢性病患人數持續攀升，加上癌症新藥、精準醫療、細胞療法等創新技術費用動輒數百萬元，健保財務壓力與日俱增。根據健保署統計，2023年健保總支出已突破8000億元，其中藥費佔比超過25%，且每年以5%至8%的速度成長，財務永續拉響警報。

洪子仁強調，論量計酬的本質是按服務項目付費，醫療提供者執行的檢查、處置、手術越多，獲得的給付就越高。這種制度在健保開辦初期確實有效提升服務量能，但現在卻可能誘發不必要的醫療行為，例如重複檢查、過度用藥或輕症住院。更嚴重的是，它無法反映醫療品質的差異，一位醫師用心照顧病人使併發症降低，與另一位醫師放任病情惡化再處理，兩者獲得的給付可能相同，甚至後者因處置更多而獲利更高。這種劣幣驅逐良幣的現象，長期下來將侵蝕醫療體系的根基，使醫療人員陷入「做得越多、賺得越多」的迷思，而非「照顧得越好、病人越健康」。

價值醫療核心理論與實踐

面對此困境，哈佛大學商學院教授麥可．波特（Michael Porter）提出的價值醫療（Value-Based Healthcare, VBHC）理念，為改革提供明確方向。波特在其著作《醫療革命》中明確指出：「醫療照護的核心目標，是為病人創造與提升價值；唯有以價值為中心的改革，才能真正解決醫療體系的困境」。此處的價值並非指價格高低，而是醫療成果與醫療成本的比值，也就是每一分健保投入能換來多少健康改善。價值醫療強調六大要素：以病人為中心、測量健康成效、整合照護流程、建立資訊平台、創新支付制度、發展醫療生態系。

洪子仁分析，價值醫療的精髓在於以病人為中心，將支付誘因從服務量轉移至健康成效。這不代表忽視成本，而是追求更有效率的支出。當制度開始獎勵「把病人照顧好」，而非「把項目做滿」，醫療行為自然會朝預防、整合、品質提升的方向調整。他認為，台灣健保實施30年後，正是啟動這場變革的關鍵時刻，支付制度必須具備引導醫療體系轉型的力量，而非僅是費用核銷的工具。這需要醫界、政界與民間共同建立共識，將資源投入到真正能改善民眾健康的項目中。

臨床應用案例解析

為具體說明價值醫療的實施方式，洪子仁提出兩項台灣重大醫療議題作為改革範例，展示如何透過支付制度設計，引導醫療體系提升照護品質，創造可測量的健康價值。

急性缺血性中風的時間價值

腦中風長年位居台灣十大死因前列，更是成人殘障的首要原因，每年奪走超過1萬條性命，留下3萬名以上殘障患者。醫界普遍認知「時間就是大腦」，急性缺血性中風患者若能在黃金2小時內完成動脈取栓手術，預後明顯優於延遲治療者，神經功能良好比例可提升3倍以上。然而現行論量計酬制度下，不論2小時或6小時完成手術，醫院獲得的給付幾乎相同，完全無法反映醫療品質差異與團隊效率，導致醫院缺乏投資急診流程改善的財務動機。

洪子仁建議，應改採價值導向支付：在黃金2小時內完成手術給予加成2倍給付，2至4小時內加成1倍，超過4小時則維持基本費用。此機制將刺激醫院優化急診流程，例如建立中風快速反應小組、強化跨科團隊合作、前置影像檢查與實驗室作業，甚至投資資訊系統自動預警。當醫療體系因財務誘因而加速救治，病人愈早獲救、殘障率愈低，後續的長照需求與社會成本自然下降，形成良性循環。據估算，每減少1%中風殘障率，全國每年可節省超過10億元長照支出，這正是價值醫療的最佳體現：提升病人健康成果，同時降低整體社會負擔。

洗腎照護的預防導向

台灣洗腎盛行率長年位居全球之冠，2023年透析患者超過9萬人，每年耗費健保超過500億元，佔總額6%以上。其中高達60%費用用於處理併發症，包括血管通路感染、心血管事件、住院急診等。現行制度下，透析中心按執行透析次數收費，對於預防併發症缺乏財務誘因，甚至出現「治療末期勝於預防惡化」的扭曲現象。病人一旦出現感染或住院，透析中心反而能獲得更多給付，這與「預防勝於治療」的醫學原則完全背道而馳。

洪子仁主張，應將併發症控制率、感染率下降、住院率降低等指標納入給付條件。例如，若透析中心能將病人年度住院率控制在15%以下，或使血管通路感染率顯著下降，即可獲得品質獎勵金，金額可達基本給付的15%至20%。如此一來，醫療機構將有強烈動機投入預防性照護，如強化衛教、定期監測營養狀態、早期介入貧血與骨病變、推行動靜脈瘻管照護計畫。當病人愈健康，醫療成本愈低，機構獲利反而更高，徹底翻轉現行制度的逆向誘因。研究顯示，有效的預防照護可降低30%洗腎併發症發生率，相當於每年節省150億元健保支出。

國際成功經驗借鏡

為證明價值醫療非空中樓閣，洪子仁援引美國賓州蓋辛格醫療系統（Geisinger Health System）的實證案例。該機構2006年推出 「Proven Care」 計畫，被譽為醫療界的品質保固模式。針對心臟繞道手術、人工髖關節置換等特定療程，採取單一包裹價格，涵蓋手術本身及術後90天內所有併發症處理費用，包括再住院、感染治療、血栓處置等。

此模式的核心精神是醫療機構承擔品質責任。若病人因手術品質不佳而需再住院或額外處置，相關費用由醫院自行吸收，而非向保險單位申報。這迫使醫院必須嚴格把關手術適應症、精進技術、強化術後追蹤，因為任何疏失都將直接衝擊院方財務。蓋辛格因此建立標準化作業流程（SOP）、術前術後檢查清單、個案管理師追蹤等機制，將品質管理內化為組織文化。

實施結果令人振奮：住院死亡率下降40%、再住院率減少44%、住院天數縮短8%，同時醫療成本不增反降，每案例節省約5%總費用。高品質照護不但沒有增加支出，反而因減少併發症與重複治療而省下可觀費用。此案例證明，價值醫療並非理想主義口號，而是具體可行的策略，能同時改善病人預後與控制醫療支出，為台灣健保改革提供最佳藍本。

改革路徑與展望

洪子仁強調，台灣推動價值醫療無需一步到位，可採取漸進式改革降低衝擊。首先，健保署應選擇特定疾病（如中風、洗腎、糖尿病）或特定療程（如關節置換、心臟手術）進行試辦計畫，建立品質指標與成效測量機制，試辦期3至5年。其次，需發展資訊系統整合病歷、檢驗、影像與財務資料，才能精準追蹤病人預後與醫療成本，這需要投入至少20億元建置全國性平台。

更重要的是，必須建立醫療專業共識。價值醫療的成功仰賴醫師、醫院管理者與政策制定者的共同參與，設計符合台灣醫療生態的支付公式。例如，品質指標的選擇應具備臨床意義與可測量性，避免造成行政負擔。同時需設置申訴與調整機制，確保複雜病例或高風險病人不會被醫療機構拒絕，保障就醫權益。洪子仁建議成立專家委員會，定期檢討指標合理性與財務影響。

洪子仁樂觀認為，當制度開始獎勵健康成果，醫療行為將自然朝整合照護與預防醫學轉型。醫師會更願意花時間衛教、追蹤慢性病患、協調跨科團隊，因為這些努力將直接反映在給付上。長遠來看，價值醫療不僅能提升台灣醫療品質與病人安全，更能確保健保制度永續發展，讓這座舉世稱羨的醫療保障燈塔，繼續照亮下一個30年，為全民健康福祉奠定堅實基礎。