壽險申訴件數破7000大關 2025年創十年新高 理賠爭議聚焦必要性醫療

金融消費評議中心最新公佈的2025年保險業申訴統計顯示，壽險公司申訴件數達7,068件，創下近10年新高紀錄。自2019年起壽險申訴量持續攀升，疫情後消費爭議非但未減反增，主因集中於「必要性醫療」理賠爭議，2025年單項即達2,192件，佔總申訴26.61%。該數據反映現代醫療科技進步與治療多元化，使「何謂必要醫療」的認定標準產生落差，民眾與保險公司常因主治醫師判斷差異而生爭議。保險局副局長陳清源強調，投保人須據實填寫健康告知，如過去五年內罹患高血壓、癌症或近兩月接受治療等事項，否則可能遭解約衍生糾紛。此統計亦顯示理賠金額認定、遲延給付等類型並列爭議主因，凸顯保險服務品質與透明度亟待提升。

必要性醫療爭議成主因 慢性病與醫療科技推波助瀾

近年壽險理賠爭議中，「必要性醫療」案件持續領先，2025年突破2,192件，較2024年1,410件大幅成長55.5%。此現象與台灣慢性病高發率緊密相關，根據衛福部2025年統計，高血壓、糖尿病等文明病患者已逾1,200萬人，佔總人口51.3%，促使復健與療養型治療成為日常保健常態。當患者接受住院治療時，保險公司常以「非必要」為由拒付，例如針對癌症術後復健、關節炎物理治療等項目，雙方對「治療目的」界定分歧。保險學者指出，實務上判斷標準多依主治醫師意見，但保險公司常援引契約條款強調「預防性」或「舒適性」治療不納保，導致民眾需自行舉證。2025年申訴案例中，逾七成涉及術後照護或慢性病管理，反映醫療服務與保險條款的時空落差。更關鍵的是，隨著基因檢測與精準醫療普及，新療法是否屬「必要」更難界定，例如靶向藥物治療癌症的合理性爭議激增，使理賠審核陷入主觀判斷困境，亟需建立跨醫療與保險的共識標準。

申訴率差異顯現業者服務落差 保誠等三公司改善成效顯著

2025年壽險平均申訴率為萬分之0.2781，與前年萬分之0.2750相近，顯示整體趨勢穩定。然而，申訴率低於平均值的9家業者中，保誠、凱基與南山表現突出，其中保誠申訴率從萬分之0.4351急降至萬分之0.1937，降幅高達55.4%，成為業界典範。保誠的改善關鍵在於2024年啟動「智能理賠系統」，整合醫院電子病歷與AI輔助審核，縮短案件處理時程40%，並設立專責醫療顧問團隊，針對「必要性」爭議提供專業評估。凱基保險則透過「客戶教育專案」，在投保時主動解說承保範圍，降低後續誤解；南山則強化客服培訓，針對慢性病理賠建立標準化流程，使申訴率下降15%。反觀部分中小壽險公司，仍倚賴傳統人工審核，面對醫療科技進展反應遲緩，導致申訴率居高不下。金融監管單位已要求業者在2026年前完成理賠流程數位化升級，避免因服務落差影響消費者權益。

投保人須嚴守告知義務 業者應提升透明度建構互信

保險局副局長陳清源特別呼籲，投保健康險時務必據實填寫健康告知，例如過去五年內是否罹患癌症、高血壓，或近兩月是否因受傷就醫等細節。2025年「投保時已患疾病」爭議案達549件，「違反告知義務」188件，多數案例因投保人隱瞞病史遭解約，例如未申報心臟病史卻投保重疾險，後續理賠被拒。此類糾紛可透過「健康告知書」電子化存證降低風險，保險業者亦應提供更清晰的承保範圍說明，避免使用「常見疾病」等模糊表述。未來趨勢上，台灣保險局正研擬《理賠透明度指引》，要求業者在保單附註中明列「必要性醫療」判斷標準，並開放消費者查詢歷史理賠案例。此外，健保署2025年推動「醫療服務分級」試點，將治療類型分為「必要」「輔助」「預防」三級，可望為保險理賠提供客觀依據。消費者應善用「理賠諮詢服務」，在投保前釐清承保範圍，保留醫療記錄作為爭議舉證，避免因資訊不對稱陷入糾紛。保險業者則需平衡風險控管與服務品質，透過透明化流程重建信任，方能化解長期爭議。