新北菡生婦幼診所涉詐領健保費 檢調搜索後突停診孕婦驚訝

新北地檢署今（25）日指揮法務部調查局新北市調查站，持搜索票至新北市板橋區「菡生婦幼診所」進行搜索，並約談診所負責人及相關員工，該診所隨即宣佈即日起停止營業，引發數十名孕婦及患者錯愕。檢方指出，該診所涉嫌長期以虛報診療次數、偽造病歷等手法詐領健保給付，涉案金額初步估計逾新台幣800萬元。此次行動係接獲健保局線報，經數月調查後鎖定關鍵證據，檢方認為該診所存在系統性詐欺行為，已依違反《保險法》及《詐欺罪》等罪嫌將相關人員移送法院。診所突襲停診，導致預約產檢及產後追蹤的孕婦急尋替代醫療資源，新北市衛生局已啟動緊急應變機制，協助患者轉診至鄰近醫療院所。

檢調調查揭露系統性詐欺手法

檢方調查顯示，菡生婦幼診所自2021年起即透過「虛增診療次數」及「偽造病歷」方式詐領健保費用。具體手法包括：將未實際就診的孕婦資料登錄為「產前檢查」，並虛報每次檢查費用；針對高齡孕婦或有合併症的病例，刻意提高診療等級以提高給付金額；更利用健保系統漏洞，將非診所業務的婦產科服務轉由其他診所代為申報。健保局資料揭露，該診所2022年至2023年間，平均每月申報產檢次數達1200次，遠高於同區診所平均800次，且診療費用申報金額年增40%，觸發健保局異常交易監控系統。檢方調取診所近兩年雲端病歷系統及健保申報紀錄比對後，發現37%的申報紀錄與實際就診時間不符，且部分病歷內容完全重複，明顯屬偽造。衛福部健保署表示，此類詐欺行為不僅造成健保基金損失，更可能影響醫療品質，近年已針對產婦專科診所加強稽核頻率，2023年全台共查獲23起類似案件，追回金額逾1.2億元。

孕婦權益受衝擊 醫療資源緊急調配

診所突襲停診令多名孕婦陷入困境，尤其針對晚期妊娠及高危險群患者。28歲的林姓孕婦表示，原定26日進行產前超音波檢查，卻收到診所簡訊通知「因業務調整暫停營業」，「我有妊娠糖尿病，停診後連轉診都找不到合適醫師，現在只能硬著頭皮去大醫院掛號」。新北市衛生局緊急調動板橋區12家醫療院所承接轉診，並開放「孕產急診專線」提供24小時諮詢。該局長指出，目前已有187名患者完成轉診，但婦產科醫師人力仍顯不足，尤其週末及假日資源緊繃。醫療界人士憂慮，此類事件將加劇基層醫療資源分配失衡，根據台灣婦產科學會統計，新北市2023年婦產科診所數量年減5.3%，而孕婦人數年增8.1%，供需落差日益明顯。衛福部已要求各縣市衛生局加強對診所健保申報的即時監控，並建置「異常申報預警系統」，透過大數據分析預防類似案件。此外，檢方也呼籲民眾如發現可疑申報，可透過健保局「檢舉專線」舉報，避免健保基金被濫用。

健保詐欺防制機制亟待強化

此次案件凸顯健保詐欺防制體系的盲點。現行健保申報制度依賴診所自主申報，僅由健保局進行後端稽核，難以即時發現異常。專家建議應推動「智慧健保」系統，整合醫療院所電子病歷與健保申報資料，透過AI分析比對就診時間、診療內容等關鍵資訊。例如，若系統偵測到同一醫師在短時間內申報多起高風險產檢，可自動標記為異常。衛福部去年已啟動「健保防詐系統升級計畫」，但執行面仍面臨技術整合與跨部門協作挑戰。學者指出，2022年全台健保詐欺案件中，婦產科診所佔比達28%，遠高於其他科別，主因是產檢服務常需多次往返，易藏匿虛報空間。對此，立法院社會福利及衛生環境委員會已擬訂《健保法修正草案》，增訂「診所健保申報實名制」，要求醫師簽署申報責任書，並強化對高風險診所的年度實地查核。檢方強調，未來將擴大與衛福部、健保局的數據共享，建立「跨單位詐欺預警平台」，以預防類似菡生診所案件重演。新北市衛生局也宣佈，將於本月底前舉辦基層診所健保合規培訓，提升醫療從業人員法律意識，確保健保資源確實用於民眾醫療需求。