1

隨著近年 PRP（富血小板血漿）療法在醫界與保險界的關注度日益增加，關於其是否屬於「必要醫療」的爭議也隨之而來。近期三起相關案例在法院判決中揭示了不同觀點，為這一爭議提供了新的 Insights。

第一個案例發生於遠雄人壽，保戶葉姓男子因手術使用 PRP 與羊膜生長因子 31 萬餘元提出理賠，遭保險公司拒付。一、二審法院均判決保戶勝訴，認為該治療屬「手術相關醫療費用」，不在事後增加理賠條件之列；除非主治醫師明顯違背醫理，否則應尊重臨床專業判斷。法院採「主觀說」立場，認定主治醫師意見即為必要性。

第二個案例涉及台灣人壽，保戶王姓男子手術中使用 PRP 及羊膜基質片 19 萬多元被拒賠。法院認為保單條款並未明定「客觀必要性」要件，且主管機關禁止增列「合理且必需」的文字。法院同樣採「主觀說」立場，尊重臨床專業判斷，最終判決台灣人壽敗訴，應給付全額保險金。

第三個案例則是宏泰人壽與保戶劉姓女子的糾紛。劉女士因車禍手術期間施打 PRP 21 萬元被拒賠，一審判保戶勝訴，但二審法院轉變立場，改判宏泰人壽勝訴。法院認為「必要醫療」不應僅依主治醫師診斷，需符合醫療常規之必要性，經成大醫院鑑定後認定該 PRP 注射屬加速療效或緩解疼痛，並非手術必需，因此採「客觀說」立場，判決保險公司拒賠合理。

這三起案例顯示了不同法院對「必要醫療」的定義存在分歧。其中「主觀說」尊重主治醫師意見、「客觀說」則強調符合醫療常規之必要性。隨著未來更多案例的出現，這些分歧可能會進一步澄清或擴大，影響保險業在理賠方面的判斷與處理方式。

此外，上述案例亦提示我們，面對涉及 PRP 等新興療法的理賠爭議時，需明確保單條款及相關法律規定。同時，保戶與保險公司之間的溝通協調也將成為解決這一爭端的重要環節。