台灣健保30年迎轉折點 論量計酬轉向價值醫療

台灣全民健保實施屆滿30年，醫務管理學會理事長暨新光醫院副院長洪子仁今日指出，現行論量計酬（Fee-for-Service, FFS）支付制度在高齡化加速、慢性病患暴增及新藥新科技成本飆升的三重壓力下已顯疲態。為確保健保永續，支付制度必須轉向價值醫療（Value-Based Healthcare），透過成果加成與醫療保固概念，將給付與醫療結果掛鉤，減少無效醫療，提升資源運用效率。這項改革將從根本改變醫院營運邏輯，從「做得多賺得多」轉為「做得好獲得更多」，預計影響全台數千家醫療機構與2300萬保險對象的就醫模式。

健保制度30年瓶頸 論量計酬面臨挑戰

高齡化與慢性病雙重壓力

全民健保自1995年上路以來，以99.9%覆蓋率與高可近性享譽國際，但支撐這套體系的論量計酬制度，正遭遇前所未有的結構性挑戰。洪子仁分析，台灣已於2018年進入高齡社會，預估2025年邁入超高齡社會，65歲以上人口佔比將突破20%。老年人口激增直接導致慢性病患數量失控式成長，糖尿病、高血壓、心血管疾病等需長期追蹤的疾病，每年耗費健保資源超過2000億元。

更嚴峻的是，現行制度下醫療提供者缺乏主動管理病人健康的誘因。醫院與診所依照服務項目數量申報費用，檢查愈多、處方愈多、住院天數愈長，收入就愈高。這種機制在人口結構年輕、疾病單純的時代尚能運作，但面對需長期整合照護的慢性病患者，反而可能衍生重複檢查、過度醫療、片段化照護等問題。病人每年回診12次，不代表病情獲得良好控制，醫療團隊卻能穩定獲得12次看診費用，健康成果與醫療支出嚴重脫節。

新藥科技成本飆升

除了人口結構惡化，新藥與新醫療科技的昂貴價格成為壓垮駱駝的最後一根稻草。洪子仁舉例，癌症免疫療法、基因治療、細胞療法等創新治療，單次療程費用動輒數十萬至數百萬元，而論量計酬制度僅能依照項目給付，無法評估這些高價治療是否真正改善病人生活品質或延長存活期。2023年健保總額已突破8000億元，其中藥費佔比超過25%，且每年以5%至8%速度成長，財務可持續性拉警報。

醫療科技進步理應嘉惠民眾，但在現行給付架構下，卻成為醫療院所「衝點數」的工具。洪子仁觀察，部分醫院為追求營收，傾向引進高單價檢查設備，如質子治療、達文西手臂等，雖然技術先進，但未必符合每位病人最適切的需求。論量計酬無法區分「必要醫療」與「多餘醫療」，導致資源錯置，真正需要長期照護管理的慢性病患者，反而因服務單價低而得不到足夠的醫療關注。

價值醫療核心理念 成果導向取代數量

哈佛學者理論基礎

價值醫療的概念源自哈佛大學商學院教授Michael Porter提出的公式：價值＝醫療結果／醫療成本。這個簡潔的方程式徹底顛覆傳統思維，強調醫療體系應追求「單位成本下的最佳健康成果」，而非「服務量的最大化」。洪子仁解釋，這意味著支付制度必須重新設計，將給付與存活率、併發症發生率、生活品質改善度等客觀指標連結，迫使醫療機構必須思考如何「一次就把病人治好」，而非「讓病人不斷回診」。

這套理論的核心在於醫療結果的可測量性。過去醫療品質難以量化，但現代資訊科技已能追蹤病人從診斷、治療到術後復原的完整歷程。透過大數據分析，可以明確計算不同醫療團隊的實際成效，例如心臟手術後30天死亡率、關節置換術後感染率、糖尿病患糖化血色素控制達標率等。這些數據成為價值醫療支付制度的基礎，讓「品質」不再是抽象概念，而是直接影響醫院收入的關鍵因素。

急性中風救治時效加成模式

洪子仁以急性缺血性中風為例，具體說明價值醫療如何改變臨床行為。中風治療有「時間就是大腦」的黃金法則，病人從到院到完成血栓移除手術的時間，直接決定腦損傷程度與預後。但現行論量計酬下，無論2小時或6小時完成手術，醫院獲得的給付幾乎相同，缺乏加速流程的誘因。

若改為價值導向給付，可設計分級加成機制：2小時內完成手術給予2倍加成，2至4小時內1.5倍，4至6小時內基準給付，超過6小時則減少給付。這種設計將直接刺激醫院優化急診流程，包括24小時待命神經科醫師、預先通知放射科準備、建立跨科系標準作業流程等。病人愈早獲救，殘障率愈低，後續長照與社會成本自然下降，形成醫院、病人、健保三方共贏。

洪子仁強調，這不是懲罰動作慢的醫院，而是建立正向循環。當醫療團隊因快速救治獲得合理回報，會更願意投資於流程改善與人員訓練，整體醫療水準隨之提升。長期來看，中風後遺症減少意味著復健、長照、失能扶助等支出大幅下降，健保總支出不增反減，證明投資品質是最有效的成本控制。

國際成功案例驗證 醫療保固降低再住院

美國Geisinger ProvenCare計畫

論量計酬轉向價值醫療並非空中樓閣，美國賓州Geisinger Health System早在2006年推出「ProvenCare」計畫，被譽為醫療界的「醫療保固」。該計畫針對選擇性手術如心臟繞道、人工髖關節置換等，採用單一包裹價格，涵蓋手術本身及術後90天內所有併發症處理費用。若因手術品質不佳導致感染、出血等問題需再住院，醫院必須自行吸收額外成本。

這項設計徹底改變醫療機構的風險承擔模式。過去醫院只負責手術當下，術後問題可繼續申報費用；現在醫院必須確保90天內的完整結果，促使他們在手術前更謹慎評估病人狀況，術中嚴格遵守感染控制規範，術後主動追蹤病人恢復情形。Geisinger的數據顯示，實施ProvenCare後，心臟繞道手術的住院死亡率下降40%，再住院率減少44%，同時整體治療成本降低5%。

單一包裹價格涵蓋術後照護

洪子仁分析，ProvenCare成功的關鍵在於風險轉移與品質誘因的巧妙結合。當醫院必須為術後併發症買單，自然會採取各種預防措施，例如術前戒菸輔導、營養評估、糖尿病控制等，這些在論量計酬下可能被視為「非必要服務」的項目，在價值醫療中成為降低成本的重要環節。人工髖關節手術後，醫院會主動安排居家護理師訪視，確認傷口復原狀況，指導復健運動，避免跌倒風險，因為任何術後問題都會侵蝕醫院利潤。

這種模式也改善醫病關係。病人不再需要擔心術後出現問題是否需額外付費，醫院有明確動機提供完整照護，信任感自然提升。洪子仁認為，台灣可參考此模式，針對白內障、人工關節、心導管等常見手術試辦包裹給付，由醫院與健保署共同協商合理價格，並建立術後追蹤指標。初期可從醫學中心開始，逐步擴展到區域醫院，最終建立全國性的價值醫療網絡。

台灣改革方向 從治療走向預防

洗腎給付納入併發症指標

台灣洗腎盛行率長期位居全球前列，每年耗費健保超過500億元，是論量計酬制度缺陷的典型案例。現行制度下，洗腎中心依照透析次數申報費用，病人洗得愈多次，機構收入愈高，但缺乏控制併發症的動機。洪子仁指出，許多洗腎病人因貧血、骨病變、心血管疾病等併發症反覆住院，這些額外醫療支出由健保買單，洗腎機構卻無須承擔任何責任。

價值醫療的解方是將併發症控制率納入給付指標。例如，洗腎病人血色素維持在目標值的比例、鈣磷平衡控制達標率、住院感染發生率等，都與透析費用掛鉤。若機構能讓病人保持相對健康，減少住院次數，可獲得15%至30%的品質加成；反之，若併發症頻發，則面臨給付減扣。這將引導洗腎中心從單純執行透析，轉型為全面管理病人健康，包括營養諮詢、用藥調整、血管通路照護等。

制度引導醫療行為轉變

洪子仁強調，支付制度是醫療體系的指揮棒，決定醫療人員的行為模式。當制度獎勵「把病人照顧好」，而非「把項目做滿」，整個醫療文化將隨之轉變。醫師會更願意花時間解釋病情，護理師會主動進行衛教，醫院會投資於資訊系統以追蹤病人長期成效。這種轉變對基層醫療尤其重要，家庭醫師若能透過早期介入減少病人住院，應獲得相應報酬，才能落實分級醫療與整合照護。

然而，改革必然遭遇阻力。部分醫療機構擔心，價值醫療將增加行政負擔，且小型醫院可能缺乏資源改善流程。洪子仁回應，健保署應提供過渡期補助與技術支援，協助醫院建立品質監測系統，並設計風險調整機制，避免醫院因收治重症病人而虧損。此外，應讓醫療人員參與指標設計，確保指標具臨床意義且可達成，而非淪為形式上的文書作業。

洪子仁總結，台灣健保30年來成就斐然，但未來30年必須勇敢轉型。價值醫療不是削減醫療支出，而是讓每一分錢都花在改善健康上。當醫療體系開始競爭「誰能把病人照顧得更好」而非「誰能看更多病人」，台灣才能真正實現醫療永續，並再次成為全球醫療制度的典範。這場改革需要政府、醫界與民眾三方共識，但時間已經刻不容緩。