健保防濫用新制提案 3天內重複就醫將加收費用

民眾提案人ts於2026年2月14日在公共政策網路參與平台提出「防止短期頻繁異常就醫的健保防濫用制度」，2月24日通過檢核正式進入附議階段。這項提案針對部分民眾在短期內多次掛號、重複領藥造成醫療資源浪費的現象，建議透過電子病歷監控系統，對3天內異常就醫者啟動階梯式自付機制，第2次以上就醫將加收50%至100%掛號費或藥費，超過明顯濫用範圍者需先至基層診所評估轉診。提案目的是建立具實質威懾力的防濫用制度，減輕醫護負擔並提升健保資源使用公平性，目前僅5人附議，距離5000門檻尚差4995人，附議期限至2026年4月25日止。

提案背景與現況問題

健保資源濫用現象日益嚴重

台灣全民健康保險制度以便利普及著稱，卻也衍生出短期頻繁異常就醫的濫用問題。提案內容指出，部分病人在極短時間內輾轉多家醫療機構掛號，甚至重複領取相同藥物，不僅造成醫療資源無謂消耗，更大幅增加醫護人員行政負擔。這類行為背後可能涉及不必要就醫、藥物囤積或轉售等不當動機，嚴重侵蝕健保體系根基。

根據提案分析，濫用行為對整體醫療環境產生三重負面影響。首先，醫療資源分配失衡，少數濫用者佔用大量門診時段與藥品，排擠真正需要的病患。其次，醫護人力分散，醫師與藥師需耗費額外時間處理非必要就醫，降低整體服務品質。最後，公平性受損，守規則的民眾間接補貼濫用者，破壞健保制度信任基礎。

現行措施缺乏實質約束力

目前健保署雖已建立教育宣導與系統標記機制，但提案人認為這些作為僅具提醒功能，對蓄意濫用者缺乏有效嚇阻。現行制度多採事後稽查，難以及時阻止資源浪費行為，且對異常就醫者無立即性懲罰措施，導致濫用成本過低，無法形成行為改變誘因。

醫療院所雖能透過電子病歷系統察覺異常，但缺乏法定授權進行乾預，僅能被動提供服務。這種制度缺口使防濫用機制流於形式，無法從源頭管制。提案強調，必須建立即時監控與經濟誘因並重的新模式，才能真正改善問題。

三層級防堵機制設計

個人層面：階梯式自付成本機制

提案核心在於建立個人異常就醫監控與階梯式自付制度。系統將自動透過電子病歷跨院比對，標記短期內於多家醫療機構掛號或重複領藥的病人。判定標準明確設定為3天內出現多次異常就醫行為，一旦觸發門檻，立即啟動分級收費機制。

具體收費結構分為三階段：第一次異常就醫維持正常部分負擔；第二次起（3天內）加收額外小額自付，例如掛號費或藥費加成50%至100%；若超過明顯濫用範圍，則要求病患必須先至基層診所或家庭醫師處接受評估，取得轉診證明後才能至大醫院就診。此設計旨在讓濫用者快速承擔經濟成本，降低短期濫用誘因，使教育與警告不再是唯一手段。

醫院層面：醫師專業審核把關

為避免誤傷真正需要的病患，提案納入醫師專業審核機制。被系統標記的異常就醫者，其就醫合理性由當次看診醫師判定。若醫師確認為慢性病連續追蹤、突發疾病或其他正當醫療需求，可簽署豁免文件，使病患免於階梯式自付。

此機制賦予第一線醫師專業裁量權，確保制度具備彈性。同時，提案強調落實分級醫療，輕症應優先至基層診所就醫，如需專科診治或大醫院設備檢查，再透過轉診制度進行。這不僅能避免大醫院門診被輕症或濫用者塞滿，更能讓醫療資源依疾病嚴重程度合理分配。

健保署層面：制度規範與法律追責

在制度面，提案建議健保署應明確制定短期頻繁就醫的判定標準，例如3天內多次就醫或重複領藥的具體次數門檻。系統將依此標準自動套用階梯自付機制，減少人為操作空間與爭議。

對於惡意濫用行為，提案區分一般異常與刑事違法。僅有涉及偽造病歷、冒領健保給付等詐欺行為，才啟動法律追責程序。一般濫用者則透過經濟誘因導正行為，避免刑罰過度擴張。這種分級處理方式既能有效嚇阻惡意行為，又不至於對一般民眾造成過重負擔。

具體執行方案與技術配套

電子病歷跨院串聯監控

提案建議強化電子病歷系統即時串聯功能，當病患在A醫院掛號後，24小時內至B醫院再次就診，系統將自動發出警示。這需要健保署升級現有資訊基礎建設，確保各醫療院所病歷資料能安全且即時交換。技術上可採用區塊鏈或加密技術保障隱私，僅就就醫頻率與藥物重複度進行比對，不涉及詳細病歷內容揭露。

監控範圍將涵蓋門診、急診與藥局領藥紀錄，但排除住院與手術等特殊情況。系統設定緩衝機制，例如天災、傳染病流行期間自動暫停執行，避免影響緊急醫療需求。

階梯收費計算方式

收費加成機制採累進式設計。以掛號費150元為例，第二次異常就醫加收50%（225元），第三次加收75%（262元），第四次起加收100%（300元）。藥費部分則針對重複領取相同藥物加收，避免病患囤積藥品。

收費增加部分將全數納入健保安全準備金，專款專用於彌補因濫用造成的資源損失，或投入偏鄉醫療資源不足地區。這確保額外收取費用回歸健保體系，而非政府一般歲入。

合理就醫豁免申請流程

被標記病患若認為就醫合理，可當場向醫師提出說明。醫師審核後若認定符合豁免條件，需於病歷註記理由並上傳系統。常見豁免情形包括：慢性病藥物遺失需補領、突發意外傷害、急性傳染病就醫等。

為避免醫師負擔過重，提案建議設計標準化豁免勾選表單，醫師僅需勾選對應項目即可快速完成程序。同時，健保署將定期抽查豁免案例，若發現醫師濫用裁量權，將進行教育輔導或限制權限。

預期效益與社會影響評估

提升健保財務永續性

提案人預估，若制度順利實施，每年可減少約5%至8%非必要門診量，節省健保支出數十億元。這不僅能緩解健保財務壓力，更能將資源重新分配至癌症新藥、罕病治療等高價值醫療項目。資源使用效率提升後，健保費率調漲壓力亦可獲得舒緩，間接減輕全體保險對象負擔。

制度同時強化使用者付費精神，讓濫用者承擔額外社會成本，恢復健保制度公平性。當民眾意識到濫用將有經濟後果，自然會調整就醫行為，形成正向循環。

減輕第一線醫護負擔

大醫院門診量過載是台灣醫療長期困境。透過階梯自付與轉診要求，可有效分流輕症病患至基層診所，讓醫學中心醫師專注處理重症與複雜疾病。護理人員與藥師也能減少處理重複領藥的行政作業，將時間投入病患衛教與用藥安全。

基層診所雖可能增加部分輕症病患，但整體而言，因重複就醫減少，工作負擔仍會下降。更重要的是，家庭醫師能掌握病患完整就醫紀錄，提供連續性照護，提升醫療品質。

保障合理就醫民眾權益

提案特別設計醫師審核豁免機制，確保慢性病患、急性傷病患等合理就醫者不會受罰。這種以專業判斷為基礎的設計，避免制度過於僵化。同時，階梯收費僅針對短期頻繁異常行為，一般民眾正常就醫完全不受影響。

制度透明化也有助於提升民眾對健保信任。當民眾看到濫用行為被有效管制，會更願意支持健保制度，繳納保費的意願也會提高。長期而言，可促進健康就醫文化形成，民眾學習分辨輕重症，善用家庭醫師與分級醫療。

社會爭議與執行挑戰

隱私權與就醫自由質疑

部分民間團體擔憂，跨院病歷監控可能侵犯個人醫療隱私。雖然提案強調僅比對就醫頻率與藥物重複度，但任何資料串聯都可能增加資訊外洩風險。此外，有人質疑此制度限制民眾就醫自由，違反全民健保保障全民就醫權的精神。

對此，提案人回應監控範圍極小化，且目的為保障多數人權益。但要在公共利益與個人權利間取得平衡，仍需更細緻法規配套。例如，明確規範資料保存期限、存取權限與民眾查詢權利。

基層診所承載能力疑慮

要求濫用者先至基層診所評估，可能超載偏鄉或醫療資源不足地區的診所。都市與偏鄉診所分布不均，若大量病患湧入，可能導致基層醫師過勞，或排擠原有病患就醫權益。

解決方案可能需要階段性實施，先從都會區試辦，同時加強偏鄉診所人力與設備補助。另外，可考慮遠距醫療作為替代評估管道，減少實體就醫交通負擔。

醫師審核責任與壓力

賦予醫師豁免審核權，雖增加制度彈性，但也可能加重醫師行政責任。在現行看診時間壓力下，醫師能否仔細判斷每位被標記病患的合理性，令人質疑。若醫師為避免爭議而從嚴審核，可能誤傷真正需要的病患；若從寬認定，又可能使制度失效。

對此，提案建議提供醫師教育訓練與明確指引，並建立申訴複核機制。但最終仍需評估是否需給予醫師額外審核費用，或納入績效評估獎勵，以提升執行意願。