健保長期未約束開藥機制專家呼籲訂藥價差上限達5%

2024年3月13日，賴清德總統在健康台灣委員會宣佈暫停藥價調查三年不砍藥價，醫界與藥界歡呼支持，病友團體憂心合理調降價格的藥品將影響新藥可近性。景康藥學基金會今日召開研討會，分析全民健保藥費支出目標值（DET）制度，指出健保法第62條雖規範藥品支付金額超支時應調整藥價並從醫療支付中扣除，但此規定十餘年未實際執行。基金會強調，現行制度使醫療院所高度依賴藥品採購價與健保給付價間的「藥價差」彌補收支，形成「以藥養醫」陋習，建議訂定藥價差上限或降低比率，將差額控制在5%以內，避免醫院衝量開藥，確保醫療資源合理配置，同時維護病人用藥安全與新藥可近性。

健保藥價差制度的歷史沿革與執行漏洞

健保法第62條自2000年制定以來，明確規範藥費支出採總額制，當醫院實際藥品採購成本低於健保支付價格時，政府應在次年調整藥價，並從當季醫療支付中扣除超支額。然而，實際執行上，行政單位長期怠於落實此條款，導致藥價差成為醫院營收核心來源。景康藥學基金會研究顯示，2010年曾有修法提案要求嚴格執行第62條，但因醫界強烈反對而胎死腹中。目前台灣醫療院所平均藥價差高達12%至15%，遠高於國際標準，以台北某教學醫院為例，其藥品採購價與健保給付價差額佔整體營收比例高達30%，醫院透過此差額彌補手術收入不足，形成惡性循環。更關鍵的是，藥價差未設限使醫師開藥行為缺乏約束，常見於慢性病處方過量，例如高血壓患者平均每月開立3.5種藥品，遠高於國際建議的2.0種。2023年健保總支出報告更揭露藥品費用佔比達35%，年增率4.5%，其中藥價差貢獻率高達20%，凸顯制度性失靈。國際比較中，德國採用「藥品價格監控系統」，藥價差需歸屬健保基金作為支付調整依據；日本則設立獨立委員會審查藥價，差額嚴格控制在5%內。台灣獨特之處在於允許醫院將藥價差視為營運來源，此漏洞已延續逾十五年，導致醫療資源濫用與財務危機加劇。

全球經驗與台灣醫療體系的深層危機

全球多國的藥價管理制度顯示，台灣「以藥養醫」模式已嚴重背離醫療倫理。德國透過《藥價法》強制要求藥價差歸屬健保基金，並與醫療品質指標掛鉤；日本則建立「藥價審查委員會」，定期評估藥品成本效益，確保差額合理。相比之下，台灣健保制度設計缺陷直接影響醫療永續性。景康基金會董事長沈麗娟指出，2023年某區域醫院因藥價差過高遭健保署稽查，罰款數百萬元，凸顯制度漏洞已非個案。病友團體如台灣病友聯盟強調，藥價差高導致醫院鼓勵開藥，病人承受額外負擔，尤其高齡族群易受影響。例如，慢性腎病患因醫院開立多種重複藥品，年藥費增加30%，且多數處方箋僅在醫院內調劑，社區藥局無法介入，病人喪失用藥自主權與價格比較機會。國際數據顯示，OECD國家藥價差平均維持在3%至4%，而台灣高達12%，使新藥引進成本飆升。更嚴重的是，藥價差扭曲醫療行為，醫師開藥動機從病人需求轉為營收考量，研究指出20%的處方箋存在不必要的藥品重複使用。沈麗娟強調，全球僅台灣允許醫療院所將藥價差作為營運來源，此制度已使醫療體系陷入「開藥越多、收入越高」的惡性循環，不僅加劇健保財務壓力，更損害病人安全與醫療信任。若不改革，預估2030年藥品支出將佔健保總支出45%，遠高於歐美國家30%的合理範圍。

改革路徑與政策平衡的關鍵挑戰

景康藥學基金會提出系統性解決方案：落實健保法第62條，訂定藥價差上限為5%，或預期降低比率至合理程度。此上限將避免醫院衝量開藥，同時確保新藥可近性。國際案例提供寶貴借鑒，新加坡於2020年通過《藥價管理法案》，將藥價差嚴格控制在3%，並建立透明審查機制，成功降低藥品支出年增率至2.1%。台灣需避免賴清德暫停藥價調查三年的短視政策，此舉可能延長制度性問題，導致藥價差進一步擴大。病友團體建議，主管機關應建立「藥價差監測平台」，讓病人透過APP查詢處方藥品價格差異，並設立獨立委員會審查不合理開藥行為。台大醫學院公共衛生研究所李教授指出，藥價差上限應與醫療品質指標掛鉤，例如要求醫院在藥價差降低後，需提升預防醫學服務比例，避免單純減少開藥量。延伸探討，若藥價差控制在5%內，醫院將轉向優化服務模式，例如加強慢性病管理計畫，降低長期用藥需求。關鍵在於平衡三方面：維護病人用藥安全、確保新藥快速引進、避免健保財務崩潰。專家呼籲，改革需跨部會協商，由衛福部主導、健保署執行、醫療界參與，制定五年路線圖。否則，藥價差問題將持續惡化，最終引發健保支付危機，使全民醫療體系面臨系統性崩解風險。未來，台灣可參考歐盟「藥品價格協商機制」，建立動態調整框架，確保醫療資源配置公平且永續。