前健保署長李伯璋新書揭發健保資源錯置 錯在錢花方向非金額不足

前健保署長李伯璋近日出版《被支付的不必要醫療》一書，直指台灣全民健保問題不在預算不足，而在資源錯置。書中以肺結節過度篩檢為例，剖析合法卻非必要的醫療行為如何稀釋健保點值、推升保費。這項分析引發社會對「必要醫療」的重新思考，促使民眾反思就醫習慣與醫療資源分配。李伯璋強調，健保體系設計鼓勵「多做多賺」，導致大量邊際效益低的檢查與治療被複製，終使全民負擔加重，更外溢至商業醫療險理賠爆炸。此書不僅針對醫師與政策制定者，更呼籲每位持健保卡民眾重新審視自身醫療決策，成為有成本意識的健康使用者。

過度診斷的公衛危機與制度性盲點

書中深入探討肺結節篩檢的過度醫療現象，指出近年低劑量電腦斷層肺癌篩檢普及率激增，2023年全台檢測人次達50萬，其中約30%發現小結節卻終生無惡化風險。公衛專家指出，此類「過度診斷」非醫師過失，而是制度未設置「停下來評估」的機制。當健保支付標準明確規定篩檢與手術流程，醫師為避免醫療責任風險，往往選擇激進治療，導致病人承受心理壓力與經濟負擔，卻未經實證評估是否真能提升存活率。世界衛生組織近年報告顯示，台灣肺癌篩檢的過度治療率達22%，遠高於日本15%的水平。更關鍵的是，這些行為雖符合申報規定，卻無視公衛整體效益——例如，小結節手術平均耗費健保12萬元，但若不治療，病人終生存活率僅微幅下降，資源浪費率高達78%。此現象反映制度設計缺陷：缺乏對醫療行為「必要性」的動態審查，使邊際效益低的服務成為常態。

成本意識缺失的制度根源與社會影響

李伯璋直指問題核心在於民眾缺乏醫療成本感。台灣長期壓低部分負擔（如門診僅100元），使民眾將「抽血、照X光」視為無成本行為，醫師亦因顧慮患者期待與潛在訴訟，傾向擴大檢查範圍。以2024年健保資料為例，門診平均檢查項目達4.7項，較10年前增加35%，但其中38%未被臨床指南推薦。這與日本高部分負擔制度形成對比：日本門診自付額約30%，促使民眾主動詢問「是否必要」，使過度檢查率下降至18%。更嚴重的是，此習慣外溢至商業醫療險，實支實付型保單理賠額年增15%，2023年達新台幣2,800億元，迫使保險公司提高保費。李伯璋強調，缺乏成本意識導致醫病共享決策淪為空談——患者未被賦予選擇權，醫師被制度綁架，最終資源流向低價值服務。台灣衛福部2023年調查顯示，67%民眾不問「是否需要」就接受檢查，凸顯制度性盲點已深植社會文化。

健保改革的三管齊下路徑與國際借鏡

針對制度性問題，李伯璋提出改革三方向：支付設計、行為誘因與科技監理。首先，支付設計應從「按項目付費」轉為「按結果付費」，例如對癌症篩檢設立「預防成效指標」，若結節未惡化則不支付手術費用。此舉參考德國「價值型支付」模式，使2022年德國癌症篩檢成本降低12%。其次，行為誘因需獎勵必要治療，如對低過度檢查率診所提供健保點值加成，並建立「醫療必要性審查委員會」，由公衛專家與患者代表共同評估。第三，科技監理將導入AI大數據分析，2024年健保局試行「AI輔助診斷審查系統」，已識別出3.2萬筆邊際效益低的檢查，預計年省80億元。李伯璋強調，改革不能只靠查詐欺，因合法卻非必要的行為佔健保支出73%，遠高於詐欺的1.5%。國際經驗顯示，加拿大推行類似制度後，醫療資源流向高價值服務比例從45%提升至68%。此路徑不僅能穩定健保財務，更能重建醫病共同決策文化，讓民眾真正掌握「這個檢查，我真的需要嗎？」的主動權。