美國Medicare Advantage新規：簡化授權擴大行為健康覆蓋

美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）最近發布了針對 Medicare Advantage（MA）計劃的一系列新規定，這些變更將對數百萬的美國老年人產生深遠影響。本文旨在探討這些新規變更的核心內容，分析其潛在影響。

Medicare Advantage 是一種替代傳統 Medicare 的方式，由私人保險公司與 CMS 簽訂合約提供醫療服務。MA 計劃通常包括額外福利，如視力、聽力和牙科保健等。根據 Kaiser Family Foundation 的數據，截至 2024 年，超過一半的 Medicare 受益人選擇加入 MA 計劃，反映出人們對其額外福利和潛在成本節約的歡迎。

然而，MA 計劃也面臨一些挑戰，包括事先授權流程、網路限制和 COVER 規範等方面的問題。CMS 的新規變更主要集中在以下幾個方面：

1. 簡化與透明化的事先授權 - 縮短審批時間：CMS 要求 MA 計劃在更短的時間內對事先授權請求做出回應，特別是對於緊急醫療服務。 - 提高透明度：MA 計劃必須公開其事先授權政策和標準，使患者和提供者更容易理解。 - 自動化審批：CMS 鼓勵使用自動化技術來審批某些常見的醫療服務，以提高效率。

2. 行為健康覆蓋範圍擴大 - 加強網路充足性：CMS 要求 MA 計劃擁有足夠的行為健康服務提供者。 - 消除障礙：禁止設置不合理的限制，如過高的自付額或事先授權要求。 - 促進整合護理：鼓勵將行為健康服務與初級保健整合。

3. 加強監管特殊需求計畫（SNPs） - 提高績效標準：CMS 將提高 SNPs 的績效標準，確保這些計劃能夠有效地滿足患者的需求。 - 加強監督：CMS 將增加對 SNPs 的監督和改善患者教育。

4. 強化市場行銷規範 - 禁止誤導性廣告：CMS 禁止 MA 計劃使用欺騙性的廣告。 - 提高透明度：要求在市場行銷材料中披露更多信息，以便患者更好地理解計畫條款。

這些新規定預期將對各參與方產生重大影響。對患者的影響包括改善醫療服務可及性和護理質量，減少不實廣告風險；對於保險公司而言，則需要更多的合規成本和更高的績效壓力；而對於醫療服務提供者來說，則有助於減少行政負擔並提供更多合作機會。

總的來說，CMS 的新規定代表了 Medicare Advantage 計劃監管的一次重要調整。這些變更旨在解決事先授權流程繁瑣、 COVER 規範不足以及 SNPs 監管不力等問題。從整體上看，這些新規對患者、保險公司和醫療服務提供者都將產生積極影響。然而，CMS 仍需密切關注實施情況並根據需要進行調整，以確保這些變更能夠有效實現其目標。