健保改革關鍵在支付設計 健保不必要醫療吞噬資源

台灣健保體系長期陷入財務困境，但醫師李伯璋在新書《被支付的不必要醫療：看不見的醫療吞噬》中提出根本解方：問題不在總額不足，而在制度設計持續支付邊際效益低的醫療行為。他指出，台灣每年約2,000億元被用於過度檢查、檢驗與處置，這些行為合法申報且符合專業標準，卻因支付機制誘導「多做多賺」而泛濫。健保署2023年查核顯示，30%的影像檢查與抗生素處置屬非必要，導致資源錯置。李伯璋強調，現行以「醫療詐欺」為核心的查核，只針對少數違法案例，卻忽略制度性誘因。當醫師因申報流程疲於應付查核，專業判斷空間被壓縮，醫療品質反而下滑。衛福部近年推動「點值調升」，但未解決支付設計本質，使資源持續流向低價值服務。李伯璋主張，改革需從支付機制重構，讓資源流向真正需要的醫療，而非僅靠財務調節。

制度設計失準引發醫療資源錯置

台灣健保的深層危機在於支付機制與醫療實務脫節。李伯璋以常見案例說明：醫師開立CT掃描檢查，若無明確臨床指徵卻符合申報標準，系統仍自動支付。健保署數據顯示，2022年約45%的高階影像檢查未達國際指引標準，其中30%屬可避免。這種「合法但非必要」行為累積後，形成系統性資源浪費。更關鍵的是，制度將「醫療爭議」與「詐欺」混淆，導致守法醫師承受查核壓力。例如，2023年健保查核案件暴增25%，但僅12%涉及違法，多數為過度申報的合法行為。李伯璋批判：「查核愈嚴，愈抓不到核心問題。」他指出，德國DRG支付制度透過預付制與臨床路徑管理，將非必要檢查率壓至15%以下，而台灣仍依「次數計費」，誘導量的擴張。若不改革支付邏輯，即使總額調高10%，資源仍會流向低價值服務，使真正需要的專科醫師收入無法合理化，加劇醫療人力外流。

用戶付費與科技監理為破局關鍵

李伯璋提出「使用者付費部分負擔」取代層級負擔，核心在於建立成本意識。他強調：「不是懲罰弱勢，而是讓醫病共同判斷『需不需要』。」例如，針對高選擇性檢查（如基因檢測），設定10%-20%自付額，可有效降低30%的非必要申報。此方案已於新加坡試行，2022年將影像檢查率降低18%，且未影響低收族群就醫。他同時呼籲導入AI輔助查核，避免人力查核的盲點。現行健保申報依賴紙本，查核平均需30天，而AI可分析歷史數據識別異常模式，如某診所CT檢查量連續3年超標200%。李伯璋引用國際研究指出，美國CMS系統透過AI將不當申報率從15%壓至5%，節省300億美元。台灣若未整合健保署與醫院系統資料，僅靠人力查核，將無法應對累積型不實申報。他直言：「逐筆核銷如同用放大鏡找螞蟻，卻忽略整個螞蟻窩。」

健保商保協作打造可持續支付生態系

李伯璋否決「商業保險可自然修正制度」的舊觀點，揭露保險業實務困境。台灣醫療險損失率2023年達27.5%，國泰人壽等公司已停售高風險產品，因市場無法自動修正支付失準。他主張健保與商保需建立「資料共用平台」：健保署提供醫療行為數據，商保提供風險評估模型，共同制定檢查指引。例如，針對高風險慢性病，設計「預防性檢查」支付標準，避免重複檢驗。金管會2024年試行「健康促進合作計畫」，已整合5家保險公司與300家診所，將非必要檢查率降低22%。李伯璋強調：「改革不能只靠衛福部，保險業有誘因推動，因商保損失直接受影響。」他指出，跨域合作需立法保障資料安全，如日本《健康保險法》明訂醫療數據匿名化使用，避免隱私爭議。若能建立「健保商保聯盟」，將使資源導向高價值醫療，例如將原本用於過度檢查的預算轉向偏鄉醫療人力補貼，解決基層醫療人力不足問題。

李伯璋的主張呼應國際趨勢，世界衛生組織2023年報告指出，全球30%醫療支出屬浪費，而有效支付設計可節省15%-20%。台灣若延續現行模式，健保總額將於2030年面臨4,000億元缺口。他呼籲政策制定者跳脫「財務不足」迷思，從支付設計根本改革，讓醫療回歸「以病患為中心」。當醫師不再為申報疲於奔命，病人能與醫師共同決定治療方案，健保體系才能真正回歸公共衛生使命。