健保支付制度轉型刻不容緩 從論量計酬邁向價值醫療

台灣全民健保自1995年開辦以來，憑藉高覆蓋率與就醫可近性享譽國際，然而支撐此制度的論量計酬（Fee-for-Service,FFS）支付模式，在面臨超高齡社會、慢性病激增及精準醫療新科技昂貴藥物等挑戰下已顯侷限。醫界與學者專家呼籲，健保署應即刻推動支付制度轉型，從「論量」邁向論價值醫療（Value-Based Healthcare,VBHC），將給付從獎勵服務數量轉為鼓勵醫療品質與健康成效，以確保健保永續發展。這項改革不僅涉及財務機制調整，更是醫療文化根本重塑，需要醫療機構從計較點值高低轉向追求病患預後健康，建立以病人為中心的整合性照護體系。

健保制度面臨轉型壓力

論量計酬模式顯現侷限

論量計酬制度在健保開辦初期確實發揮關鍵作用，其按服務項目計費的透明特性，有效提升醫療可近性並控制行政成本。醫療院所提供越多服務即可獲得越多給付，這種模式在資源相對充足、醫療需求單純的年代，確實能激勵醫療機構擴大服務能量。然而隨著台灣社會結構急遽變化，65歲以上老年人口佔比已超過17%，進入超高齡社會，慢性病患人數持續攀升，醫療需求從急性治療轉向長期照護管理。

現行制度下，醫療院所為維持營運，往往傾向增加服務量，卻忽略醫療品質與成效管控。更嚴重的是，精準醫療時代來臨，新藥與新科技價格昂貴，FFS制度無法有效評估這些高價醫療的真正價值，導致健保財務壓力日益沈重。醫療資源浪費、重複檢查、無效治療等問題層出不窮，顯示單純以量計酬已無法回應當代醫療需求，制度改革迫在眉睫。

價值醫療重新定義醫療體系目標

哈佛大學管理大師麥可．波特（Michael Porter）提出的價值公式：價值（Value）＝醫療結果（Outcomes）／醫療成本（Costs），為健保改革提供明確理論基礎。此公式強調醫療體系的核心目標應是為病人創造最大健康價值，而非單純追求服務數量或壓低成本。在價值醫療架構下，支付制度必須具備引導力量，促使醫療機構重視治療結果、病人安全與長期健康成效。

論質計酬（Pay-for-Performance）與論成果計酬（Outcome-Based Payment）成為實踐價值醫療的兩大支柱。前者將醫療品質指標納入給付條件，後者則直接連結治療結果與支付金額。這種轉變要求醫療機構建立完整的資料收集與分析系統，能夠追蹤病人從診斷、治療到預後的全程狀況。同時也必須發展標準化臨床路徑，確保每位病人都能獲得符合國際標準的照護品質。唯有如此，健保給付才能精準投入真正改善病人健康的醫療服務。

價值醫療實踐案例

急性中風救治導入時間指標

急性缺血性中風治療是價值醫療應用的典型範例。醫界普遍認同「時間就是腦細胞」，治療速度直接決定病人預後。然而在現行FFS制度下，無論醫院在兩小時或六小時內完成取栓手術，給付點數完全相同，無法反映醫療團隊緊急救治的努力與價值。這種齊頭式平等反而削弱醫院優化急診流程的動機，不利於整體醫療品質提升。

在價值醫療支付架構下，可建立時間分級給付機制：黃金兩小時內完成取栓手術，給付點數加成兩倍；2至4小時內完成者加成一倍。此設計直接獎勵快速反應的醫療團隊，激勵醫院強化中風中心跨科部整合，優化從急診到導管室的每一個環節。病人愈快獲得救治，預後愈好，殘障機率大幅降低，後續長照社會成本也隨之減少。這種以成果為導向的支付制度改革，創造醫療機構、病人與健保三贏局面，充分體現價值醫療精神。

血液透析納入併發症管理

台灣洗腎盛行率居高不下，每年耗費健保資源超過500億元，成為健保財務重大負擔。現行FFS制度按透析次數計酬，透析中心提供越多服務收入越高，但缺乏誘因去預防併發症或改善病人整體健康。許多病人雖然定期透析，卻因貧血、骨病變、心血管疾病等併發症反覆住院，形成惡性循環。

導入論成果計酬模式後，可將併發症發生率、住院率、生活品質等列為績效指標。透析機構若能透過營養指導、用藥管理、衛教追蹤等方式降低病人併發症，節省下的醫療成本可轉化為機構盈餘。這種設計引導醫療機構從「病後治療」轉向「病前預防」與「全人照護」，主動管理病人健康而非僅提供例行透析。當醫療機構利益與病人健康成效一致，才能真正實現病患與健保雙贏，有效減緩洗腎人口成長速度。

美國蓋辛格醫療系統成功經驗

美國賓州蓋辛格醫療系統（Geisinger Health System）在2006年推出的ProvenCare計畫，被譽為全球價值醫療的標竿典範。此計畫針對心臟繞道手術、髖關節置換等特定療程，實行單一包裹價格（Bundled Payment），支付價格不僅涵蓋手術本身，更包含術後90天內所有併發症處理費用。若患者因手術品質不佳或術後照護不周而需再住院，醫院必須自行吸收額外成本，形同醫療界的「醫療保固」制度。

為確保保固期內降低合併症比率，蓋辛格醫療系統建立極其嚴謹的標準化臨床路徑，將最佳實證醫學轉化為40項具體照護步驟，要求醫療團隊100%遵從。結果顯示，導入ProvenCare後，病人住院死亡率下降40%，術後再住院率降低44%，中風、感染等嚴重併發症顯著減少。更重要的是，高品質醫療不僅未增加成本，反而因減少無效醫療與重複治療，使整體醫療支出下降7%。此案例向全球證明，價值醫療不僅是理想，更是可行且具成本效益的務實選擇。

台灣推動改革的挑戰與契機

醫療文化重塑的必要性

從論量邁向論價值，最大挑戰不在技術層面，而在醫療文化深層轉變。台灣醫療體系長期在FFS制度下運作，醫療機構習於以服務量為導向的營運模式，醫護人員的績效考核也多與看診量、手術量掛鉤。轉型價值醫療要求醫療機構從片段式治療轉向整合性照護，打破科部藩籬，建立以病人為中心的跨領域團隊。這需要醫院管理層展現決心，重新設計獎勵機制，將醫護人員的專業價值與病人健康成效連結。

此外，醫病關係也必須重新定義。價值醫療強調共享決策（Shared Decision Making），病人不再是醫療服務的被動接受者，而是健康管理的共同參與者。醫療機構需投入資源加強病人衛教，提升健康識能，讓病人理解治療目標與預期成效。這種文化轉變雖需時間醞釀，卻是價值醫療能否成功的關鍵因素，直接影響醫療結果的衡量準確性與改善可能性。

標準化臨床路徑建立

價值醫療的實踐基石在於標準化臨床路徑與品質指標體系的建立。沒有標準化，就無法客觀衡量醫療結果，也難以確保不同醫療機構提供同等品質的照護。台灣雖已有部分疾病推行臨床指引，但多屬建議性質，缺乏強制力與統一性。推動價值醫療支付改革，必須由醫學會、醫策會等專業組織，偕同健保署共同制定具強制性的標準化臨床路徑，明確界定從診斷到治療的每一個關鍵步驟與時間節點。

同時需建置全國性醫療結果資料庫，運用電子病歷與大數據分析技術，即時追蹤病人預後狀況。這不僅需要龐大資訊系統投資，更涉及資料隱私保護、資訊安全等法規配套。醫療機構必須培養資料分析人才，建立品質改善部門，定期檢討醫療成效。這些基礎建設雖初期投入成本高，但長期而言能提升整體醫療體系效率，確保健保給付精準對應真實價值，避免資源錯置浪費。

政策推動的關鍵時刻

當前台灣健保已走到不得不變的轉折點。健保會保費收入成長有限，但醫療支出每年以5%至7%速度增加，財務平衡面臨嚴峻考驗。若繼續維持FFS制度，不僅無法解決資源浪費問題，更可能因財務壓力被迫縮減給付項目，損害病人權益。反之，若能果斷推動價值醫療改革，將有限資源導向高效率、高品質的醫療服務，不僅可提升病人健康，更能長期控制醫療成本，實現健保永續經營。

政策推動需要跨部會協調合作。健保署負責支付制度設計與財務管控，衛生福利部需同步調整醫療機構評鑑標準，將價值醫療指標納入評鑑項目。醫學教育也必須配合改革，培養醫學生具備價值導向思維與品質改善能力。此外，需建立過渡期配套措施，例如初期採行FFS與價值醫療雙軌並行，讓醫療機構逐步適應；設立風險調整機制，避免醫院挑選病人；提供轉型誘因，如初期加成給付或專案補助，降低醫療機構改革阻力。

結論：邁向永續醫療新紀元

如麥可．波特在其著作《重塑醫療》中所言：「醫療照護的核心目標，是為病人創造與提升價值；唯有以價值為中心的改革，才能真正解決醫療體系的困境。」台灣健保支付制度從論量轉向論價值，不僅是財務機制調整，更是醫療體系價值觀的再確立。這要求所有參與者——政策制定者、醫療提供者、病人——共同理解並承擔價值創造的責任。

在資源有限的現實下，台灣無法再依賴增加保費或稅收支應醫療需求成長，提升醫療價值成為唯一出路。透過精準支付引導醫療行為改變，建立以結果為導向的品質文化，台灣有機會再次成為全球醫療制度典範。這條改革之路雖然充滿挑戰，但為了守護這個得來不易的健保制度，為了下一代的健康福祉，此刻正是啟動變革的最佳時機。健保署與醫療界必須攜手合作，以堅定決心與務實步驟，引領台灣醫療體系邁向價值導向的新紀元。