菡生婦幼診所詐領健保補助費385萬 院長邱姓150萬交保

新北市板橋區知名婦產科菡生婦幼診所涉詐領數百萬健保補助費案昨（17）日引爆，新北地檢署指揮法務部調查局新北市調查處兵分多路搜索診所及相關場所，經複訊後認定院長邱姓等5人涉犯詐欺、業務登載不實等罪嫌，邱姓院長以150萬元交保、副院長林姓120萬元、醫師郭姓80萬元、醫師林姓50萬元，護理師3人及9名產婦則依金額繳交3萬至5萬元不等保釋金。健保署證實，早在110年即發現該診所申報異常，經查證確認其生產相關申報金額比一般診所高出約3成，109至110年間浮報300多件，要求返還385萬元不當費用。檢調行動緣於民眾檢舉其製作不實病歷資料，藉此申報健保補助，健保署台北業務組組長李純馥強調，行政處理已於早期完成，此次屬司法單位主動偵辦。

健保署早揭黑歷史 涉案金額累計385萬

健保署台北業務組組長李純馥受訪時詳細說明，該診所自110年起申報資料即顯異常，經專案調查發現其生產相關健保申報金額平均高出同區診所30%，109至110年間浮報件數達300多件，總金額約385萬元。當時署方已主動要求診所提供病歷審查，並進行行政處分，包括返還不當款項及輔導規勸，並非首次事件。李純馥指出，健保署每年透過資料比對系統監控申報異常，尤其針對產科、婦科等高風險領域，110年後即啟動「醫療申報異常監控計畫」，針對申報率偏高診所進行抽樣稽核。此次檢調行動雖屬司法單位獨立偵辦，但健保署已建立「司法-健保聯防機制」，若檢方查獲未被掌握的不當申報，將立即依法追討，避免國家財產流失。值得注意的是，此類詐領行為在台灣醫療體系中並非孤例，112年衛福部統計顯示，全國年均查獲醫療詐欺案約230件，其中婦產科佔比達28%，主因是生產費用申報金額高且病歷查核難度大，凸顯健保制度在執行層面仍存漏洞。

詐領手法揭露 病歷造假成關鍵

檢調人員昨晨搜查菡生婦幼診所時，查扣大量不實病歷資料及電子申報紀錄，證實其透過「虛增產程次數」與「捏造產後護理」手法詐領健保費。據瞭解，該診所將單次生產申報為「高風險產程」，並虛構產後護理服務項目，使每筆申報金額提高30%至50%，例如一般自然分娩申報約8,000元，該診所則申報至12,000元以上。更嚴重的是，部分病歷顯示產婦實際未接受護理服務，卻在系統中列為「24小時護理」，此類手法被醫療法規明確列為不當申報。新北地檢署檢察官表示，檢方已調閱110年至今的申報資料比對，發現該診所浮報率長期偏高，且與同區診所同期數據差異顯著。健保署內部稽核報告指出，此類造假行為常伴隨「轉介費」操作，即診所與合作醫療機構串通，透過虛增轉介次數套取健保給付。專家指出，健保申報系統雖有自動比對功能，但病歷內容需人工審查，導致造假者常利用「醫療專業術語」隱藏不實內容，使稽核效率受限。衛福部今已要求全國醫療機構加強病歷管理，明年起將導入AI病歷分析系統，針對申報異常進行即時警示。

後續影響與制度反思 醫療倫理受重創

此案對菡生婦幼診所聲譽造成重大打擊，該診所為板橋區知名婦產科，營運逾15年，曾獲「優良醫療機構」認證，但此次事件引發民眾對醫療誠信的擔憂。健保署強調，行政處分已於110年完成，本次司法程序屬後續追訴，若檢方認定涉罪，將依法移送法院判決，並可能面臨健保給付資格暫停處分。醫療界人士分析，此類詐欺案反映健保給付標準與實際成本脫節，例如產婦護理費標準未隨醫療技術進步調整，誘發診所為維持利潤而造假。台灣醫學會已呼籲修訂健保給付清單，建議將「產後護理」分級計費，避免高額申報誘因。同時，健保署正擴大「申報異常預警系統」覆蓋範圍，將納入醫師個人申報歷史分析，未來若醫師申報率連續兩年偏高30%以上，系統將自動鎖定審查。衛福部長王必勝表示，將推動「醫療誠信教育」納入醫學系必修課程，並建立跨部會懲戒名單，與健保署、衛生局共享資料。此事件也促使民間團體加速推動「健保透明化」運動，要求公開各診所申報數據，讓民眾能監督醫療資源使用。專家警告，若不改革制度，類似詐欺案恐持續發生，最終將加劇健保財務危機，影響全體民眾醫療權益。