藥價調整暫緩三年 前健保署長籲廢除DET強化藥物品質管控

總統賴清德近期拋出暫停藥價調整三年的政策方向，引發醫藥界高度關注與討論。前健保署長李伯璋明確表示，他在任內便主張廢除逐年調降藥價的「健保實施藥費支出目標值（DET）」制度，認為該制度雖然表面上為健保節省支出，實際上卻迫使藥廠陷入削價競爭，進而壓縮製造成本，導致藥品品質下滑。此一政策辯論的核心，在於如何平衡健保財務永續與民眾用藥安全，同時建立更具韌性的藥品供應體系。李伯璋進一步建議，政府應在暫緩調整期間，強化學名藥療效不等通報機制，將療效不佳的藥品剔除於健保給付範圍，並重新思考醫療資源分配模式，從單純「購買藥品」轉向「購買專業服務」，以確保健保資源運用效率與民眾健康權益。

DET制度設計初衷與現實落差

健保署於2000年代初期導入藥費支出目標值制度，主要目的在於將藥品費用控制在健保總額的25%以下，透過定期調查市場實際交易價格與健保給付價的落差，逐年調降藥價，以達到抑制藥費成長的效果。然而，根據健保署最新統計資料，截至去年為止，健保總額中的藥費支出佔比已達32.58%，不僅遠超過當初設定的目標值，更呈現持續攀升的趨勢。李伯璋指出，這個數據凸顯了DET制度在實務執行上的根本性問題：當市場競爭機制失靈，藥廠為了維持市場佔有率，不得不以低於成本的價格搶標醫院合約，長期下來，藥品實際交易價格與健保給付價之間的差距反而擴大，迫使健保署必須更大幅度地調降給付價格，形成惡性循環。

這種價格壓力對藥品供應鏈產生深遠影響。李伯璋分析，在健保總額制度下，每年度醫療資源分配必須追求最大效益，藥價調整看似合理的財務管控手段，但在真實市場中，藥廠面對逐年下降的給付價格，為維持基本利潤，勢必會尋求各種方式壓低生產成本。這種成本壓縮可能反映在原料藥品質、製程管控、品質檢驗等環節，最終影響藥品療效與安全性。他強調，「健保給付價格壓得愈低，藥廠削價競爭愈激烈，藥物品質就愈難保障」，這不是單純的市場預測，而是已經在臨床端觀察到的實際現象。

藥物品質管控人力不足成隱憂

藥品品質管理是確保民眾用藥安全的關鍵防線，但李伯璋直指，目前台灣在這方面的人力投入嚴重不足。藥品上市前，藥廠確實必須符合PIC/S GMP（國際藥品優良製造規範）等認證標準，通過嚴格的查廠程序。然而，「上市核准只是起點，不是終點」，李伯璋語重心長地表示，藥品進入市場後，隨著健保逐年調降給付價格，藥廠可能悄悄調整製造流程、更換原料供應商或放寬品質管制標準，這些變動不一定會立即引發嚴重不良反應，但長期累積下來，可能導致藥品品質逐漸偏離原始核准規格。

他以親子管教作比喻：「就像小孩的父母如果沒時間管，孩子就容易變得愛玩、放縱。」同樣地，藥廠在持續的價格壓力下，若缺乏有效的上市後品質監控機制，很容易在成本與品質之間做出妥協。現行制度中，食藥署雖有市場監測與抽驗機制，但面對數千項健保給付藥品，人力資源顯得捉襟見肘。李伯璋認為，暫停DET調整的三年期間，正是政府強化藥品全生命週期品質管理的最佳時機，應大幅增加品管人力，建立更嚴密的上市後監測網絡，特別是針對價格被壓縮到接近成本邊緣的學名藥品，更應提高抽查頻率與檢驗強度。

學名藥療效不等通報機制待強化

面對學名藥品質參差不齊的問題，李伯璋特別強調應善用現有的「療效不等通報機制」。他在健保署長任內已建立相關平台，讓臨床醫師在開立學名藥時，若遇到病人反映藥效不如預期、出現不明原因副作用或病情控制不佳等情況，可向衛福部通報。這些通報資料經過彙整分析後，能夠有效識別哪些藥品可能存有品質疑慮。然而，此機制目前推廣力度不足，許多醫師並不清楚通報管道，或認為通報流程繁瑣而缺乏參與意願。

李伯璋建議，衛福部應在三年暫緩期內大力宣導並簡化通報流程，讓第一線醫師能夠方便、快速地反映問題。當某項學名藥的療效不等通報次數異常偏高時，食藥署應立即啟動查廠機制，深入檢視該藥品的製造品質與原料來源。若查廠結果證實藥品確實未達療效標準，健保署應果斷將其「踢出健保給付範圍」，不僅保障病人用藥權益，也能間接節省因療效不佳導致的額外醫療支出。他認為，這種「優勝劣汰」的市場淨化機制，比單純砍價更能有效控制藥費，因為它確保了每一分健保經費都用在真正有效的藥品上。

藥師團體籲建立藥品供應韌性制度

針對暫停DET調整三年的政策，藥師公會發言人黃彥儒表示，這確實提供了制度檢討與調整的寶貴時間窗口，但政府不能只是「暫停」而不作為，必須趁此期間全面盤點台灣藥品供應體系，建立更具韌性的供應制度。近年來全球藥品供應鏈面臨諸多挑戰，從新冠疫情導致的原料藥短缺，到地緣政治引發的貿易限制，都讓藥品穩定供應成為國安層級議題。黃彥儒指出，台灣過度依賴進口原料藥與特定國家供應，一旦國際市場波動，民眾用藥權益立即受到衝擊。

他建議政府應將藥價制度改革與「藥物韌性」政策緊密結合，優先確保關鍵藥品與常用藥品的穩定供應。具體措施包括：建立國家級藥品庫存安全儲備量、多元化原料藥採購來源、鼓勵國內藥廠提升關鍵藥品自主生產能力，以及建立藥品短缺預警機制。黃彥儒強調，藥價調整不應只考量財務節省，更需評估對供應穩定性的影響。過度壓縮藥價可能導致藥廠退出市場，反而減少供應來源，增加短缺風險。因此，在暫緩調整期間，政府應與藥界充分溝通，制定兼顧財務永續與供應安全的定價策略，確保民眾不因市場波動而面臨斷藥危機。

醫療資源分配應轉向專業服務價值

除了藥品本身的價格與品質問題，黃彥儒更進一步指出，藥價制度改革的核心應是重新檢視醫療體系中專業服務的價值。長期以來，健保制度偏重於「購買藥品」而非「購買專業服務」，導致藥師的專業價值被嚴重低估。例如，藥師在調劑藥品時，不僅是單純的藥品分裝與交付，更包含處方審核、用藥指導、藥物交互作用檢核、病人用藥教育等關鍵服務，這些專業貢獻在現行給付制度中並未獲得合理報酬。

他建議在三年暫緩期間，健保制度應逐步將資源配置由「購買藥品」轉向「購買專業服務」，具體做法包括適度優化藥事服務費，並研議增設 「管制藥品管理費」 。管制藥品從申請、調劑、儲存到申報，都需要藥師投入大量時間與心力確保符合法規要求，現行給付卻未反映實際作業成本，導致許多基層醫療院所與社區藥局在提供這項必要服務時「入不敷出」。若專業服務價值持續被忽視，長期將影響藥師投入意願，進而削弱民眾用藥安全網。黃彥儒強調，唯有讓專業服務獲得合理報酬，才能吸引人才留在基層，提升整體醫療品質。

部分負擔機制是解決醫療浪費關鍵

談及健保財務永續議題，李伯璋再次重申，不論是藥品、檢驗或檢查，推動使用者付費的部分負擔機制是解決醫療浪費的根本之道。他指出，台灣健保以低保費提供近乎全額給付的醫療服務，雖然實現了全民健康覆蓋的目標，但也衍生出過度醫療、資源濫用等問題。部分民眾因為無需自付費用，傾向要求醫師開立最貴的藥品、進行最詳細的檢查，即使臨床需求並不明確，醫師在病人期待與防禦性醫療的雙重壓力下，往往順應要求，造成健保資源無形浪費。

李伯璋認為，部分負擔的設計應考量民眾經濟負擔能力，採取累進費率或設立年度自付上限，避免影響弱勢群體就醫權益。對於藥品而言，可考慮針對價格較高的原廠藥或新藥設定一定比例的部分負擔，引導民眾在醫師建議下優先使用療效相當且價格合理的學名藥，既可節省藥費支出，也能透過市場機制鼓勵藥廠投入學名藥品質提升。他強調，「免費的最貴」，當民眾缺乏成本意識時，整體醫療支出必然失控，唯有透過適度的使用者付費，才能讓民眾在就醫時做出更理性的選擇，讓有限的健保資源用在真正需要的地方。