重塑健保支付制度！倡議以「時間價值」保障醫護人員權益

台灣全民健康保險制度雖然以高覆蓋率與便利性聞名國際，但其財務結構的問題已逼近臨界點。長期以來，醫院運作依賴門診獲利和非醫療收入，如美食街、停車場等來彌補住院部門的虧損。這種「以門診養住院」、「以藥養醫」的模式導致了對維持 24 小時全年無休運行成本的巨大低估。建議摒棄過去「雨露均霑」或「輪流調整」各部門給付點數的方法，改以每年健保總額的自然成長經費優先建立「醫療待命成本（Cost of Readiness）」的韌性補償機制。

具體而言，根據勞動強度和社會機會成本，將時間區分為「一般時段」、「夜間時段」與「假日/深夜時段」。建議參考日本、德國和英國的支付標準，給予倍數級加給，並確保該筆經費直接反映在輪值人員（特別是年輕世代醫師、護士及其他醫事人員）的薪資結構中。這不僅是一種財務補償，也是對世代正義的實踐。

當前的支付制度重視日間高週轉率，卻忽略了夜間和假日犧牲生活品質的醫療人員。透過精準導向的資源分配，我們能夠扭轉內科、外科、婦產科、兒科及急診「五大皆空」的人力流失危機，確保台灣醫療體系的永續性。

結構性失衡：台灣醫院成本結構分析

台灣醫院財務報表經常呈現一種矛盾現象：整體可能有盈餘，但核心醫療本業（特別是住院和急診）長期處於虧損狀態。根據相關醫療財報分析與健保署數據，絕大多數醫院的住院部門單獨計算均處於虧損。主因是「給付成長追不上成本」，加上總額預算制度（Global Budget）的剛性天花板，醫院無法將上漲的成本轉嫁至其他領域。

為了生存，醫院不得不採取「交叉補貼」策略：擴大門診佔比、依賴非醫療收入。隨著健保署近年積極推動「藥品費用支出目標制（DET）」以及年度藥價調整，藥價差利潤空間大幅壓縮。更嚴峻的是，精準醫療的發展使得昂貴的癌症標靶藥物和免疫療法藥物的給付價緊貼成本。

過去，醫院依靠藥品採購的價差來補貼醫療服務費不足。然而隨著「門診紅利」因分級醫療政策受到壓抑、「藥價差紅利」又因 DET 政策而枯竭，剩下的唯一活水是增加自費項目。

世代不正義的根源：被低估的「時間價值」

在現行制度下，醫療行為的價值幾乎完全取決於「處置項目（Procedure）」，忽略了「執行時間（Timing）」帶來的巨大成本差異。過去健保總額協商中，若預算成長，常見的做法是調整「診察/處置/手術費」或「醫院總額點值」。這種「齊頭式」的調整看似公平，實則擴大了世代差距。

受益者主要是在日間開設門診和執行手術的資深主治醫師。他們的收入與門診和手術量高度掛鉤，而夜間急診、加護病房/普通病房值班/急救的年輕住院醫師與主治醫師卻被忽略。這解釋了為何健保預算年年增加，但基層醫護人員的過勞感與剝奪感卻逐年加重。

重新分配資源

個人建議將新增資源集中於「非一般時段（Off-Hours）」給付倍增，建立「三級制」支付標準代碼，將所有涉及人力的項目依時段區分為三級代碼，並設定具體加給目標。例如，日本健保支付制度非常注重「時間價值」定義，建立多層加算架構：時間外加算、休日加算、深夜加算、幼兒加權。

英國的合約保障制度亦提供高額溢價，特別是夜間津貼和假日加給。德國透過強大的工會力量將夜班給付法制化，確保夜班人員獲得合理補償。

總之，台灣醫療改革不僅攸關資源分配，也是一場關於世代正義的擘劃。通過大幅提高夜間與假日的給付，我們能夠向那些犧牲睡眠、犧牲家庭，在深夜守護台灣人民健康的年輕醫護人員致上最實質的敬意與歉意。