二代健保失敗三代何去何從楊志良提出三大改革方針

全民健康保險已經屆滿三十週年，卻正站在存亡的十字路口。前衛生署長楊志良在接受《新新聞》專訪時警告，如果政府無法立即正視體制內部結構性問題並推動大刀闊斧的「三代健保」改革，當前的健保體系恐在兩到四年內崩潰。他指出，健保面臨挑戰已超越單純財務缺口，而是社會互助精神、醫療體系失衡及個人與集體責任混淆等問題。這些挑戰將成為下一屆總統選舉中無法迴避的「致命性挑戰」。

楊志良表示，健保制度最初建立在健康照護普及化的理念上，核心精神是「社會互助」──年輕、健康的人幫助年老、生病的人。然而，貧富差距迅速擴大正瓦解這套互助模式。研究顯示，當社會貧富懸殊過大，富有階層對共同承擔社會保險的意願會降至最低。他直言，如果郭台銘需要繳補充保費，他要繳納的金額實在太高，因此越有錢的人越不願意繳補充保費，導致制度無法有效運作。

健保財務問題已成為高度政治問題。楊志良回憶「二代健保」推動過程時指出，當時為了處理健保財務問題，他以客氣委婉的方式警告馬英九總統，若再不處理，將對大選造成致命性影響。這顯示健保財務問題並非單純技術問題，而是高度政治問題。現任政府為求短期政治穩定不敢調漲健保費率，導致健保財務長期處於不穩定狀態。

楊志良指出，健保體系面臨的第二大核心問題是醫療服務失衡與體系崩壞。這與支付制度和人才流失密不可分。「總額制」被批評本質無法廢除，因為它代表全民願意支付的醫療費上限。然而，今年起推行的「醫院個別總額」則會導致醫院為了自保採取短視近利、竭澤而漁的經營模式，直接加劇服務不均現象。

根據楊志良觀察，目前護理人員、藥師、放射師及職能治療師皆嚴重缺乏，急重難症科別的醫師更是稀缺。新生代醫師更偏向選擇皮膚科、眼科等「無醫療糾紛」且相對壓力較小的科室。為解決人力問題，楊志良以台北市立聯合醫院的成功經驗示範，將表現不錯的第三年護理師薪資調高至 10 萬元，留住了護理師。

三代健保改革的核心包括支付制度從論量計酬漸進式轉向論人計酬。楊志良主張，這種模式能促使醫療機構將重點轉向促進健康而非單純治療疾病，同時降低不必要的醫療浪費並符合健康促進目標。他認為必須釐清責任分攤、穩固醫療體系以及財務改革。

面對健保全面危機，楊志良提出三代健保想法，其三大頂層設計包括：釐清個人與集體的健康責任，改善資源分配，並要求民眾學習自我健康管理；商業保險可補助高額醫療費用，但不能取代健保；以及改善人口問題和人才流失。

楊志良強調，在未來五到十年內台灣可能會面臨嚴重的人口減少問題，醫學系也可能難以招收到足夠的學生。他警告，這將導致台灣連老師、校長都會缺乏。因此，三代健保改革已刻不容緩，必須立刻著手研討。只有提出有效政策且被社會接受的政治領導人，才能讓健保再延續十年。