菡生婦幼診所浮報健保費數百萬 檢調搜索院長等16人

新北板橋菡生婦幼診所院長、副院長及醫護等16人涉嫌浮報健保費數百萬元，新北地檢署昨（16日）指揮調查局搜索該診所並帶回人犯，晚間移送複訊。衛福部健保署證實，該診所民國110年（2021年）剖腹產率異常高達66%，遠高於國內3至4成的正常水準，經查證後浮報健保費385萬元，當時診所已主動自清返還。此為該診所2年內第二次遭調查，首次在110年被發現異常，此次檢調持續追查商業保險等潛在案情，全案已進入司法程序。健保署強調，剖腹產申報需符合前置胎盤等適應症，否則孕婦需自付差額，診所卻對不符條件個案申報，屬浮報非虛報，但嚴重違反健保制度。

健保署早揭異常診所自清返還

健保署台北業務組組長李純馥說明，民國110年間主動透過健保資料分析系統發現菡生婦幼診所剖腹產申報異常。健保申報制度明確規定，剖腹產需符合前置胎盤、胎位不正等適應症，否則醫療點數較低且孕婦須自付差額，但該診所申報個案中，多數不符合條件卻仍以高點數申報。經專責醫師審核，查出109至110年間共300件浮報案件，總金額達385萬元。李純馥指出，正常剖腹產率約為30%至40%，該診所卻高達66%，雖有實際生產行為，但申報內容與實際不符，屬浮報行為。健保署隨即函請診所說明，診所於立案前主動返還不當申報款項，並修正後續申報流程，當年未再發現異常。此舉雖屬自清，但已觸犯健保法第54條，須負民刑事責任。值得注意的是，健保署近年建立AI異常申報監測系統，透過大數據比對產科申報率，避免類似事件重演，但本案顯示部分診所仍存在誘導性申報行為，需加強稽查頻率。

剖腹產率異常背後的醫療利益誘導機制

醫療業界專家分析，菡生婦幼診所剖腹產率達66%的異常數字，反映診所可能透過利益誘導提升手術量。正常剖腹產率受多因素影響，包括胎兒窘迫或產道異常，但過高比率常與診所營利導向有關。健保署揭露，該診所對不符合適應症的個案仍申報高點數剖腹產，使診所獲利增加，卻轉嫁孕婦自付差額。衛福部國健署統計，全台剖腹產率近年穩定在35%左右，超過40%即屬異常，而菡生婦幼診所66%的數字已屬嚴重偏離。醫療法律專家指出，此類行為違反《健保法》第54條「不實申報」規定，最高可處3年以下有期徒刑或併科300萬元罰金。更關鍵的是，浮報行為可能影響健保資源分配，使真正需要剖腹產的孕婦因資源擠壓而延誤治療。近年來健保署已針對產科申報率實施「雙重審查機制」，要求醫師提供完整診斷紀錄，並建立區域性申報資料比對平台，但仍有診所利用制度漏洞操作。此次事件凸顯醫療機構需強化內部稽核，避免為追求營收而違法。

司法調查擴大至商業保險疑雲 產業規範亟待強化

檢調單位此次介入，不僅針對健保浮報，更擴及商業保險相關案情。新北地檢署表示，近年持續向健保署調取菡生婦幼診所申報資料，推測可能涉及商業保險理賠重複申報，或與第三方機構串通詐領。例如，部分孕婦可能同時投保商業產險，診所協助虛增醫療費用以獲取雙重賠償。司法實務中，類似案件常涉及「虛假醫療紀錄」，如將普通生產申報為剖腹產，或誇大手術複雜度。健保署強調，此次調查與110年案件不同，因檢調掌握新證據，可能涉及更廣泛的詐欺網絡。業內人士憂慮，若不嚴懲此類行為，將導致醫療資源濫用加劇，最終由全民健保負擔。為防範類似事件，健保署已啟動「產科申報精準監控計畫」，整合衛福部與醫院系統資料，建立AI異常模式預警，預計明年全面上線。同時，衛福部正研擬修正《健保醫療服務給付項目及支付標準》，加重對浮報行為的罰則，並要求診所公開剖腹產適應症審查標準。醫療從業者呼籲，診所應落實「以病患為中心」的倫理，而非追求營收指標，避免重蹈菡生婦幼診所覆轍。